Code général des impôts, annexe IV

1° Les relevés sont établis sous forme de fiches individuelles conformes aux modèles ci-après (non reproduits-Cerfa n° 30-0812 et n° 30-0813).

Toutefois, les établissements qui peuvent présenter les renseignements que comportent ces modèles au moyen de fiches mécanographiques ont la faculté de substituer l'usage de ces fiches à l'emploi du modèle officiel pourvu que la dimension de ces fiches ne dépasse pas 21 cm x 13 cm ;

2° Les relevés visés à l'article 14 (coupons payés aux guichets ou par correspondance) portent :

a. la désignation et l'adresse de l'établissement payeur ou le cachet du comptable public ;

b. la date de paiement ;

c. le numéro de la pièce de paiement correspondante si celle-ci est numérotée ;

d. selon le cas, l'une des mentions suivantes :

Les nom et prénoms ou raison sociale du bénéficiaire des revenus, ainsi que l'adresse de son domicile ou de son siège social ;

La mention " P.C. tiers " ;

e. les nom, prénoms et adresse du domicile réel du présentateur, s'il est différent du bénéficiaire des revenus ;

f. suivant le cas, soit la mention " C " (connu), soit l'indication de la pièce justificative présentée ou son numéro de référence à la liste figurant à l'article 13 ;

3° (Disposition devenue sans objet).

4° Les relevés visés au 2° comportent en outre :

a. le montant imposable à l'impôt sur le revenu, d'une part, des produits de valeurs mobilières à revenu fixe ouvrant droit à l'abattement prévu au troisième alinéa du 3 de l'article 158 du code général des impôts, d'autre part des dividendes susceptibles de bénéficier de ce même abattement ;

b. Le montant imposable à l'impôt sur le revenu, déterminé comme ci-dessus, des revenus des valeurs autres que celles visées au a ;

c. le montant net payé au titre des revenus visés aux a et b, après déduction, le cas échéant :

de la retenue à la source prévue à l'article 119 bis du code général des impôts ;

de l'impôt étranger, s'il s'agit de revenus de valeurs mobilières étrangères ;

des frais d'encaissement des coupons ;

d. le crédit d'impôt attaché à la perception des revenus visés aux a et b ;

e. le montant net payé des revenus non imposables à l'impôt sur le revenu, les intérêts des emprunts 4, 25 % 1963 et 4, 25 %-4, 75 % 1963 étant, le cas échéant, mentionnés à part.

Pour les produits payés en monnaie étrangère, les sommes figurant sur les relevés de coupons doivent être indiquées pour leur contre-valeur en euros au jour du paiement.