Ministre de l’Économie, 14 novembre 2002, n° ECOC0300104Y

MINISTRE DE L'ECONOMIE, DES FINANCES ET DE L'INDUSTRIE

Maître,

Par dépôt d'un dossier dont il a été accusé réception le 10 octobre 2002, vous avez notifié le projet d'acquisition de [...] % des parts et droits de vote de la société anonyme Hôpital Clinique Claude-Bernard (ci-après " HCCB ") et de [prise de contrôle exclusif] de la société SC La Cheneau (ci-après " La Cheneau ") par la société Médi-Partenaires. Cette acquisition a été formalisée par un protocole signé par les parties les 25 et 29 juillet 2002.

I. Les parties et l'opération

La Cheneau, entité cible, est une société civile holding qui a pour seule activité la propriété, la gestion et le contrôle pour son propre compte de titres représentant [>50] % du capital et des droits de vote de HCCB.

HCCB exploite un établissement de santé privé à but lucratif à Metz. La société anonyme est titulaire des autorisations d'exploiter 25 postes de chirurgie ambulatoire, 6 postes de chimiothérapie et 218 lits de soins de courte durée en médecine, chirurgie et obstétrique (ci-après " MCO "). Elle est également titulaire d'autorisations pour effectuer des interventions de chirurgie nécessitant une circulation sanguine extracorporelle et exercer l'activité de soins, accueil et traitement des urgences.

Sur l'exercice 2001, HCCB a réalisé un chiffre d'affaires de 34,9 millions d'euros exclusivement en France.

Médi-Partenaires est une société par actions simplifiées et n'a qu'une activité de holding de la société Santé Finance. Elle est détenue à 80 % et contrôlée exclusivement, par l'intermédiaire de sa filiale Santé Partenaires, par UHS, troisième opérateur de santé privé aux Etats-Unis. Les 20 % du capital restant sont répartis entre des sociétés qui [...]. Aucun droit de veto n'est concédé aux [...] sociétés minoritaires mentionnées ci-dessus, que ce soit sur la définition du budget et du business plan, sur la gestion ou la politique commerciale ou sur la désignation du management de Médi-Partenaires.

Santé Finance est une société par actions simplifiées, filiale à 100 % de Médi-Partenaires. Santé Finance détient des participations majoritaires et le contrôle exclusif de 9 cliniques MCO sur le territoire national, participations s'échelonnant à hauteur de 91,78 à 100 % du capital selon les cliniques.

UHS a réalisé un chiffre d'affaires consolidé mondial d'environ 2 840 millions d'euros. Elle a réalisé en France, via Médi-Partenaires, un chiffre d'affaires consolidé de 63,5 millions d'euros en 2001. Médi-Partenaires ayant été créée le 8 mars 2001, l'exercice ne porte que sur dix mois.

L'opération notifiée consiste en deux acquisitions simultanées : l'acquisition par Médi-Partenaires de [>50] % de La Cheneau et de [...] % des parts et droits de vote de HCCB. L'opération réalisée, Médi-Partenaires détiendra [>50] % des actions et des droits de vote de HCCB, le solde de ces parts restant aux mains de personnes physiques. Ayant pour corollaire le transfert du contrôle exclusif de HCCB au profit de Médi-Partenaires, cette opération constitue donc une opération de concentration au regard de l'article L. 430-1 du Code de commerce.

Compte tenu des chiffres d'affaires précités, cette opération n'est pas de dimension communautaire et est soumise aux dispositions des articles L. 430-3 et suivants du Code de commerce, relatives à la concentration économique.

II. La définition des marchés

A. Les marchés de service

HCCB exploite l'hôpital-clinique Claude-Bernard, situé à Metz, dont l'activité consiste à assurer des soins de courte durée avec ou sans hébergement dans les disciplines de MCO.

Les établissements de santé se distinguent juridiquement selon qu'ils sont établissement de santé public, établissement de santé privé à but non lucratif, ou encore établissement de santé privé à but lucratif. Au sein des établissements de santé privés à but non lucratif cohabitent les établissements de santé privés à but non lucratif participant au service public et ceux qui sont dits " ne participant pas au service public ". Ces statuts se différencient sur certains points : étendue des missions, modalités de fonctionnement, statut des personnels, équipements, mode de rémunération. Ainsi, l'enseignement, la recherche, sont l'apanage des hôpitaux publics qui ont, par ailleurs, l'obligation d'accueillir tous les malades, en particulier en urgence.

Néanmoins, sous réserve de l'existence d'une convention de prise en charge entre l'établissement de santé et les caisses d'assurance maladie, le patient choisit son établissement de santé sans considération économique dans la mesure où sa prise en charge est effectuée sur le mode du tiers payant. Ce libre choix du patient, consacré par l'article L. 1110-8 du Code de la santé publique dans sa nouvelle partie législative, est encore renforcé par le recours croissant de nombre de personnes à des assurances complémentaires (mutuelles, instituts de prévoyance, assurances) : 87 % des assurés sociaux souscrivent à un complément de garanties en 2000. Ainsi, les suppléments de facturation liés à la jouissance d'une chambre particulière pour convenances personnelles, ou encore les " dépassements d'honoraires " auxquels prétendent certains praticiens hospitaliers rémunérés à l'acte dans le secteur des établissements de santé privés, sont couverts, si ce n'est dans leur intégralité, du moins pour bonne part par les assurances complémentaires.

De plus, qu'ils soient publics, privés à but non lucratif ou privés à but lucratif, les établissements de santé ont vocation à accueillir tous les patients sans aucune considération économique ou sociale. Bien que différant par leurs modes de financement respectifs et par certaines missions propres au service public, les établissements de santé, publics et privés, ont la même finalité, qui est, aux termes de l'article L. 6111-2 du Code de la santé publique, " de dispenser, avec ou sans hébergement, des soins de courte durée ou concernant des affections graves pendant leur phase aiguë, en médecine, chirurgie, obstétrique... ".

Par ailleurs, l'offre de soins hospitaliers globale est régulée à l'échelon régional, qui constitue le noyau central de la politique hospitalière. Les Agences régionales de l'hospitalisation (ci-après " ARH "), instituées par les ordonnances de 1996, exercent la tutelle des établissements de santé publics et privés. Elles sont les artisans de la planification de l'offre de soins. Ses deux principaux instruments sont :

- la carte sanitaire qui détermine les limites des régions et secteurs sanitaires ainsi que la nature et l'importance des équipements à mettre en œuvre pour répondre aux besoins de la population. La carte sanitaire organise à l'intérieur de chaque région et secteur la répartition géographique des installations (lits, places et équipements matériels lourds) ou des activités de soins. Elle fixe des indices de besoins pour certaines disciplines et certains équipements matériels lourds ;

- le schéma régional d'organisation sanitaire qui est un document de cadrage des grands axes de la recomposition hospitalière dans une région. Il cherche à promouvoir une mise en cohérence du dispositif hospitalier, public et privé, dans des espaces géographiques modulés selon les sujets traités. La complémentarité entre établissements de santé publics et privés est recherchée par une organisation graduée des établissements et le développement de réseaux de soins pour des pathologies ou activités spécifiques.

Cette régulation se traduit sous la forme de contrats d'objectifs et de moyens conclus avec chaque établissement de santé, quel que soit son statut.

Il convient enfin de préciser que tous les établissements de santé sont tenus au respect des mêmes normes en matière d'hygiène et de sécurité. Ils sont également soumis aux mêmes critères de démarche qualité par le biais de l'accréditation par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé.

Dès lors, il est admis que, bien que de statuts juridiques différents, il n'y a pas lieu de segmenter le marché de l'offre de soins hospitalier, avec ou sans hébergement, selon que les établissements de santé sont publics, privés à but non lucratif ou privés à but lucratif.

Les parties estiment qu'elles sont présentes sur les marchés des établissements de santé publics et privés dispensant des soins de courte durée dans les disciplines de médecine, chirurgie et obstétrique. Elles fondent cette segmentation de l'offre de soins sur deux éléments. D'une part, le Code de santé publique ne distingue que les disciplines ou groupes de disciplines suivants : médecine, chirurgie, obstétrique, gynécologie obstétrique, psychiatrie, soins de suite ou de réadaptation, soins de longue durée, réanimation. D'autre part, les ARH définissent les besoins dans les secteurs sanitaires pour chacune de ces disciplines pour les répartir ensuite entre établissements. Il existerait donc, selon les parties, autant de marchés qu'il y a de disciplines ou groupes de disciplines énumérés en vue de l'établissement de la carte sanitaire. HCCB interviendrait alors, non sur trois, mais quatre marchés, à savoir : médecine, chirurgie, obstétrique et réanimation.

Il apparaît pourtant légitime de s'interroger sur une segmentation plus fine du marché de l'offre de soins hospitaliers. La réglementation précitée délimite, certes, les grandes disciplines nécessaires à la ventilation de l'offre de soins. Mais, si l'attribution du nombre de lits est globale pour chacune des grandes disciplines, l'établissement de santé dispose d'une autonomie certaine pour pourvoir en lits et places chacune des spécialités qu'il offre, dans la limite du contingent global autorisé. L'évolution des techniques de soins a en effet conduit à une spécialisation des praticiens, donc des services. Ainsi, la discipline chirurgie ne peut se concevoir qu'au travers de ses spécialités : chirurgie digestive, urologique, viscérale, chirurgie orthopédique, chirurgie des voies respiratoires, chirurgie ophtalmologique, chirurgie thoracique, chirurgie cardiaque, chirurgie plastique... De même, la discipline médecine recouvre des spécialités telles que l'oncologie, l'hépato-gastro-entérologie, la cardiologie...

Toutes ces spécialités ne sont pas substituables, et tous les établissements de santé MCO n'offrent pas l'ensemble des spécialités médicales de chaque discipline. Un établissement de santé peut n'offrir que l'une ou quelques-unes des spécialités médicales ou chirurgicales. Ainsi, un établissement dont tous les lits de chirurgie autorisés sont dévolus à la chirurgie orthopédique ne prendra pas en charge une appendicectomie. Le patient souffrant sera dirigé vers un établissement de santé qui dispose d'un service de chirurgie viscérale.

Certaines spécialités font en outre l'objet d'une autorisation d'activité par les ARH (cf. note 1). Un établissement de santé ne peut pas de son libre choix, même dans le respect du contingent de lits de chirurgie attribués, ouvrir un service de chirurgie cardiaque ou de neurochirurgie. Ces activités doivent être autorisées, pour un temps déterminé, dans la mesure où les ARH ont défini un besoin pour la population locale. De même, nul établissement de santé ne peut décider discrétionnairement d'ouvrir un service d'oncologie en médecine.

En dehors de ces activités soumises à autorisation, si un établissement peut en théorie ouvrir un nouveau service, il est en réalité confronté à une triple barrière : le respect du contingent de lits par discipline (médecine, chirurgie, obstétrique...), la raréfaction des praticiens spécialistes et des infirmières, et l'investissement lourd que représente l'équipement médical, voire pour certains équipements la nécessité d'obtenir une autorisation.

Dès lors, il est possible d'envisager une définition des différents marchés de service de soins comme autant de spécialités médicales dispensées. Alors, HCCB serait présent sur les marchés suivants :

- en médecine : marchés de l'offre de soins en cardiologie, en pneumologie, en hépato-gastro-entérologie, en médecine générale, en oto-rhino-laryngologie, en oncologie radiothérapie, en anesthésiologie-réanimation médico-chirurgicale ;

- en chirurgie : marchés de l'offre de soins en chirurgie orthopédique-chirurgie de la main, en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, en chirurgie digestive, urologique et viscérale, en chirurgie thoracique, en chirurgie cardiaque, en chirurgie vasculaire, en chirurgie ophtalmologique, en chirurgie cervico-faciale et en chirurgie des voies respiratoires ;

- en obstétrique : marchés de l'offre de soins en néonatalogie-réanimation néonatale, en gynécologie-obstétrique et de l'offre d'interruption volontaire de grossesse.

De la même façon, il pourrait être défini un marché de l'imagerie médicale et un marché de l'analyse biologique sur lesquels HCCB serait présent.

L'évolution actuelle du système de santé en France pourrait également conduire à une segmentation plus fine des marchés de l'offre de soins hospitaliers. Dans la perspective d'une réforme des modes de financement hospitalier, la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins du ministère de la Santé a, pour la première fois officiellement dans une circulaire relative au financement des services d'accueil et de traitement des urgences du 10 septembre 2001, évoqué la " tarification à la pathologie ". Le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2003 propose une expérimentation ouverte aux établissements de santé volontaire dès 2003. Il énonce également que le gouvernement souhaite mettre en œuvre la tarification à la pathologie dès 2004. A terme, les établissements de santé, publics et privés, seraient rémunérés sur une base forfaitaire donnée pour chaque pathologie multipliée par le nombre de prises en charge de ces pathologies effectuées. L'offre de soins hospitaliers publics et privés, avec ou sans hébergement, pourrait alors se décomposer en autant de marchés qu'il y a de pathologies telles que définies par le nouveau mode de financement en projet.

Cela étant, il n'apparaît pas nécessaire, dans le cas présent, de définir précisément les marchés de services dans la mesure où, quelle que soit la délimitation retenue, les conclusions de l'analyse demeureront inchangées.

B. Le marché géographique

Lors de l'évaluation des besoins sanitaires nécessaire à la détermination de l'offre hospitalière, les ARH se fondent sur les instruments évoqués en amont : la carte sanitaire et le schéma régional d'organisation sanitaire. Le découpage géographique de la carte sanitaire peut varier. Aux termes de l'article R. 712-5 du Code de la santé publique, " selon la nature et l'importance des installations, équipements ou activités de soins correspondant aux besoins de la population, les zones sanitaires sont constituées soit par l'ensemble du territoire, soit par une région ou un groupe de régions, soit par un secteur sanitaire ou un secteur psychiatrique, soit par un groupe de secteurs sanitaires ou de secteurs psychiatriques ".

Les marchés de l'offre de soins hospitaliers en établissements de santé publics et privés, avec ou sans hébergement, sont donc, à quelques rares exceptions près, des marchés locaux. Le périmètre de ce marché local est fonction du marché de l'offre de soins étudié.

Selon les parties, HCCB, comme tout établissement de soins exploitant des lits et places dans les disciplines de MCO, est sur un marché local délimité par le secteur sanitaire auquel il est rattaché. La carte sanitaire de la Lorraine est découpée en quatre secteurs sanitaires distincts : la Lorraine Nord, la Lorraine Centre, la Lorraine Nord-Est et la Lorraine Sud. HCCB serait sur le marché " Lorraine Nord ".

Si la quasi-totalité des offres de soins proposées par HCCB font effectivement l'objet d'une évaluation des besoins au niveau du secteur sanitaire par l'ARH (cf. note 2) , il demeure que ce découpage n'est effectif que dans le cadre de la régulation de l'offre. En effet, rien n'interdit à un patient dont l'hospitalisation est programmée de choisir un établissement de santé hors secteur sanitaire. Ainsi est admise l'existence de pôles d'attraction régionale. Dans une étude sur " l'attraction et la fuite de l'activité d'hospitalisation du court séjour en 1999 ", le service Etudes et Statistiques de la direction régionale de l'action sanitaire et sociale de la région Midi-Pyrénées a mis en exergue que le département de la Haute-Garonne, avec de nombreux établissements et le CHU de Toulouse, assure en moyenne 21 % des besoins des résidents des sept autres départements de la région en MCO. Certains secteurs sanitaires voient plus de 30 % de leurs résidents effectuer leur séjour MCO à Toulouse. En revanche, les flux interrégionaux MCO sont de moindre proportion et répondent souvent à un traitement en urgence.

S'il est donc admis que les marchés d'offre de soins dispensés en MCO sont des marchés locaux, au plus régionaux, il n'est pas nécessaire à l'analyse, dans le cas présent, de les délimiter avec plus de précision.

III. Analyse concurrentielle

Quelle que soit la délimitation retenue quant aux marchés de produits ou au marché géographique, l'opération envisagée n'entraînera aucune addition de parts de marché au niveau local dans la mesure où Médi-Partenaires ne possède aucun établissement de santé dans la région Lorraine.

Il convient en outre d'analyser les incidences de l'opération envisagée sur la relation qu'entretiendrait la nouvelle entité avec ses fournisseurs.

Dans le secteur hospitalier privé, les achats auprès des fournisseurs sont réalisés soit directement par les établissements, soit par l'intermédiaire ou après l'intervention de centrales d'achat. Les principales centrales d'achat intervenant dans le secteur de la santé sont :

- la Centrale d'achat d'hospitalisation privée et publique (CAHPP). Elle est la centrale de référencement la plus importante du secteur de la santé. Créée en 1977, la CAHPP compte 1 057 établissements de santé privés et publics adhérents, dont 573 " MCO ". Elle couvre 27 régions et traite avec 585 fournisseurs répartis dans toutes les disciplines touchant à l'hospitalisation, à destination des services de soins (consommables et dispositifs médicaux, ligatures et sutures, pharmacie-médicaments, solutés massifs, hygiène, désinfection) et également pour les services logistiques (restauration, économat) ;

- la Centrale d'achat, de conseil et d'information des cliniques (CACIC). Créée en 1976, la CACIC regroupe aujourd'hui un millier d'adhérents, constitués d'établissements de santé privés et publics. Elle traite avec un peu plus de 300 fournisseurs, répartis dans les secteurs suivants : spécialités pharmaceutiques, dispositifs médicaux, matériel biomédical, économat, restauration.

HCCB est affiliée à la centrale d'achat CAHPP décrite ci-avant. Le groupe Médi-Partenaires, quant à lui, est adhérent de la centrale d'achat CLUB H, structure indépendante regroupant environ 280 établissements de santé privés, à plus de 80 % " MCO ". CLUB H est présent sur les mêmes marchés que CAHPP et CACIC.

Par ailleurs, Médi-Partenaires a négocié des contrats plus spécifiques concernant la restauration (accord avec [...]), le linge ([...]), la sous-traitance biomédicale ([...]), les assurances ([...]) et prévoyance ([...]).

[...], il convient de souligner que, dans le secteur de la santé, les fournisseurs pharmaceutiques ou équipementiers sont très concentrés, et ce à l'échelon mondial. Ils ont un poids économique très important, sans aucun rapport avec ce que peut représenter le regroupement des établissements de santé qui existe actuellement en France, que ce regroupement soit structurel ou contractuel. L'intégration de HCCB au sein du groupe Médi-Partenaires n'est pas de nature à créer un renforcement significatif de la puissance d'achat de la nouvelle entité.

En conclusion, il apparaît, au regard de l'ensemble des éléments développés, que l'opération notifiée n'est pas de nature à porter atteinte à la concurrence sur les différents marchés concernés. Je vous informe donc que j'autorise cette opération.

Je vous prie d'agréer, Maître, l'expression de mes sentiments les meilleurs.

Nota. - A la demande des parties notifiantes, des informations relatives au secret des affaires ont été occultées et la part de marché exacte remplacée par une fourchette plus générale. Ces informations relèvent du " secret des affaires ", en application de l'article 8 du décret n° 2002-689 du 30 avril 2002 fixant les conditions d'application du livre IV du Code de commerce relatif à la liberté des prix et de la concurrence.

NOTE (S) :

(1) Les activités de soins soumises à autorisation sont la transplantation d'organes et greffe de moelle, le traitement des grands brûlés, la chirurgie cardiaque, la neurochirurgie, l'accueil et le traitement des urgences, la réanimation, l'utilisation diagnostique et thérapeutique de radioéléments, le traitement des affections cancéreuses par rayonnement ionisant haute énergie, la néonatalogie et la réanimation néonatale, le traitement de l'insuffisance rénale chronique, l'activité clinique de procréation médicalement assistée et le diagnostic prénatal, et enfin la réadaptation fonctionnelle.

(2) L'activité de chirurgie cardiaque est quant à elle régulée dans le cadre d'une zone sanitaire plus large que le secteur sanitaire.