CA Riom, 3e ch. civ. et com., 22 novembre 2017, n° 16-01808

Exposé du litige :

Le 7 février 2011, le docteur Frédérique R. a pratiqué sur Mme Cécile B. F. une opération de chirurgie plastique destinée à remédier à un diastasis des muscles grands droits responsable d'une distension abdominale inesthétique.

Se plaignant des mauvais résultats de cette intervention Mme B. F. a obtenu par une ordonnance du juge des référés du Tribunal de grande instance de Cusset en date du 18 décembre 2013 l'organisation d'une expertise médicale. L'expert désigné, le docteur Yves C., a déposé son rapport le 6 juin 2014.

Par acte d'huissier de justice délivré le 9 décembre 2014, Mme B. F. a fait assigner Mme R., en présence de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Allier (la CPAM), en responsabilité devant le Tribunal de grande instance de Cusset pour obtenir, au visa des articles 16-3 du Code civil, L. 1142-1 et suivants du Code de la santé publique, l'indemnisation des conséquences dommageables subies du fait de l'intervention pratiquée tant au regard de l'absence d'information suffisante et éclairée que du fait d'une gestuelle opératoire défaillante, soit la somme de 91 358,33 euros. Elle demandait également que Mme R. soit tenue de prendre en charge les frais médicaux futurs rendus nécessaires tels que définis au terme du rapport d'expertise sur présentation des factures dûment acquittées et d'en assurer le remboursement.

Par un jugement du 6 juin 2016, cette juridiction a déclaré Mme R. responsable du préjudice causé à Mme B. F. par l'accident opératoire du 7 février 2011 et l'a condamnée à lui payer la somme de 61 208,33 euros en réparation de son préjudice corporel.

Elle l'a également condamnée à payer à Mme B. F. ses dépenses de santé future en lien avec le préjudice subi du fait de l'accident opératoire du 7 février 2011 sur factures acquittées et dans la limite de 5 000 euros, et à la CPAM la somme de 1 573,02 euros au titre des frais médicaux et pharmaceutiques et des frais d'hospitalisation engagés ainsi que celle 524,34 euros au titre de l'indemnité forfaitaire.

Mme R. a, en outre, été condamnée aux dépens comprenant ceux de la procédure de référé et les frais d'expertise et à payer à Mme B. F. une indemnité au titre de ses frais de procès.

Suivant déclaration reçue au greffe de la cour le 13 juillet 2016, Mme R. a interjeté appel total de cette décision.

Aux termes de ses dernières écritures notifiées le 10 octobre 2016 au moyen de la communication électronique, elle demande à la cour, au visa des articles L. 1142-1 et L. 1111-2 du Code de la santé publique et de l'article 1147 du Code civil, de :

au principal,

- réformer le jugement en ce qu'il a retenu sa responsabilité ;

- dire qu'elle n'a commis aucun défaut d'information à l'égard de Mme B. F. ni aucune faute dans sa prise en charge ;

- débouté Mme B. F. et la CPAM de toutes leurs demandes ;

- condamner Mme B. F. à lui à verser la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ;

à titre subsidiaire,

- ordonner une nouvelle mesure d'expertise confiée à un chirurgien spécialisé en chirurgie plastique esthétique et reconstruction ;

à titre plus subsidiaire,

- ramener à de plus justes proportions les indemnités sollicitées par Mme B. F. ;

- débouter la CPAM en l'absence de preuve de l'imputabilité de ses débours.

Elle soutient que l'obligation d'information du chirurgien plasticien porte sur les risques fréquents ou graves normalement prévisibles selon les termes de l'article L. 1111-2 du Code de la santé publique, que cette information est nécessairement orale et que la réglementation en matière d'actes à visée esthétique issue de la loi du 4 mars 2002 impose que cette information soit accompagnée d'un devis détaillé avec respect d'un délai minimum de quinze jours entre la remise du devis et l'intervention.

A cet égard, elle indique avoir reçu et examiné Mme B. F. le 24 septembre 2008, puis le 19 octobre 2010 accompagnée de son mari et qu'à l'occasion de ces deux consultations elle a exposé les modalités et risques de l'intervention. Elle ajoute avoir remis un devis et formulaire visant à reprendre par écrit les informations délivrées à l'oral et que ces documents ont été signés le 22 décembre 2010, après un délai de réflexion suffisant et une date d'intervention prévue le 7 février 2011. Elle conteste également le rapport de l'expert sur ce point.

Sur la conformité de l'intervention, rappelant que le chirurgien est soumis à une obligation de moyens en raison de l'aléa thérapeutique, elle considère que la nécrose post-opératoire rencontrée par Mme B. F. fait partie des risques énumérés et acceptés par elle en pré-opératoire et que ce risque correspond à la définition d'un aléa thérapeutique pour être susceptible de survenir indépendamment de toute faute de l'opérateur. Elle conteste le rapport d'expertise sur ce point.

A titre subsidiaire, elle sollicite une mesure de contre-expertise confiée à un praticien ayant compétence en matière de chirurgie esthétique et de réparation.

Aux termes de ses dernières écritures notifiées le 8 novembre 2016 au moyen de la communication électronique Mme B. F., demande à la cour de confirmer le jugement entrepris et de condamner Mme R. aux dépens et à lui payer une indemnité de 4 000 euros au titre de ses frais de procès.

Se fondant sur le rapport d'expertise, elle considère que l'information préalable qui lui a été dispensée, imprécise, n'était pas suffisante. Et elle prétend que Mme R. n'a pas envisagé les différents modes d'intervention possibles pas plus qu'elle n'en a donné les risques, les informations fournies n'étant pas compréhensibles ni suffisantes pour un patient.

Se fondant sur le même rapport, elle soutient que les lésions vasculaires dont elle a souffert sont la conséquence d'une gestuelle opératoire défaillante.

Aux termes de ses dernières écritures notifiées le 19 octobre 2016 au moyen de la communication électronique la CPAM sollicite la confirmation du jugement entrepris et la condamnation de Mme R. à lui payer la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile en sus de l'indemnité allouée au titre de la procédure de première instance, et à supporter les entiers dépens de référé, première instance et d'appel.

Elle souscrit au raisonnement des premiers juges et du rapport d'expertise et énonce que sa créance définitive à la somme de 1 573,02 euros.

Il est renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé de leur argumentation.

L'ordonnance de clôture a été rendue le 30 mars 2017.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

L'article L. 1110-5 du Code de la santé publique consacre un droit du patient à recevoir les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Il précise que les actes de prévention, d'investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté.

L'article L. 1142-1 I du Code de la santé publique prévoit la responsabilité des professionnels de santé au titre des conséquences dommageables des actes de prévention, de diagnostic ou de soins dans les cas où ils ont commis une faute. Et la preuve de l'existence d'une faute, susceptible d'être rapportée par tout moyen, incombe au patient, dès lors que les professionnels de santé ne sont soumis qu'à une obligation de moyens et non de résultat.

L'aléa thérapeutique consiste en la réalisation en dehors de toute faute du praticien, d'un risque accidentel inhérent à l'acte médical et qui ne peut être maîtrisé. Ainsi, en matière de chirurgie, l'accident médical non fautif se réalise à l'occasion d'une opération chirurgicale qui a été effectuée correctement mais qui n'a pas eu les résultats escomptés, le patient développant par la suite des séquelles non prévisibles.

Par ailleurs, l'article L. 1111-2 du Code de la santé publique dispose que toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent, ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser.

En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues par le texte sus-visé et cette preuve est susceptible d'être rapportée par tout moyen.

Sur l'existence d'une faute imputable au chirurgien

Les premiers juges ont considéré que Mme R. s'était rendue responsable d'une faute en ne s'étant pas livrée à une évaluation pré et per-opératoire du risque de nécrose au regard des particularités anatomiques de sa patiente qui présentait peu d'excédent cutané dans le sens vertical, alors même qu'il est de bonne pratique pour tout chirurgien d'expérience de renoncer à des exigences esthétiques devenues trop dangereuses. Et ils ont retenu que cette absence d'évaluation suffisante constitue à tout le moins une maladresse à l'origine de la décision d'opérer et du choix du geste médical alors que l'expert judiciaire a fait état d'alternatives chirurgicales plus sûres.

Néanmoins, alors que Mme R. conteste s'être, au cours de l'intervention, trouvée confrontée à une difficulté de tension anormale au niveau des sutures résultant des particularités anatomiques de sa patiente et du choix de la technique opératoire retenue, l'expert judiciaire, qui n'a pas relevé de comportement fautif dans le déroulement technique de l'intervention, n'a pas davantage et de façon qui serait affirmative, déterminé que la grave nécrose cicatricielle présentée par Mme B. F. serait nécessairement consécutive à une tension excessive au niveau de la fermeture et suture sus pubienne. Il a, en effet, également envisagé l'hypothèse de lésions des artères perforantes à destination cutanée lors de la dissection sus aponévrotique en vue de la réalisation de la suture pour le traitement du diastasis, et il a n'a pas tranché entre ces deux causes possibles, admettant qui plus est qu'elles auraient pu être associées.

En présence de conclusions qui ne sont pas affirmatives et qui, de surcroît, sont vivement contestées par Mme R., il ne peut être considéré que la preuve d'un choix technique opératoire inapproprié et partant fautif a été suffisamment rapportée de même que celle d'un lien de causalité entre ce choix considéré comme étant risqué par l'expert judiciaire et les complications présentées par Mme B. F..

Le fondement de la condamnation prononcée par le tribunal ne peut donc être trouvé dans la responsabilité pour faute instituée par l'article L. 1142-1 I du Code de la santé publique et le jugement déféré sera, en conséquence, infirmé de ce chef.

Sur l'existence d'un manquement à l'obligation d'information

Le tribunal a considéré que Mme R. s'est rendue responsable d'un manquement à son obligation d'information pour s'être abstenue, même si elle conteste s'être trouvée confrontée à une situation de tension de fermeture de la plaie dangereuse pour l'évolution de la cicatrice et qu'elle affirme que la nécrose tissulaire dont a souffert sa patiente n'est pas résultée d'une telle difficulté, d'informer Mme B. F. clairement de ce risque et d'alternatives techniques plus sûres consistant en la réalisation d'une cicatrice sus-pubienne plus haute ou l'adjonction d'une cicatrice verticale moins esthétique.

Il n'est pas contesté que Mme R., qui a reçu sa patiente à trois reprises, l'a clairement informée des risques de mauvaise cicatrisation ou de nécrose. En revanche, confiante dans sa pratique et dans l'efficacité de cette technique mais également désireuse de satisfaire sa patiente qui désirait une cicatrice la plus discrète possible, elle ne démontre pas l'avoir informée de la possibilité de recourir à un autre mode opératoire si elle se trouvait confrontée, en cours d'intervention, à une difficulté de nature à créer un risque au niveau de la cicatrisation.

Or il résulte de l'avis même du docteur R., sollicité par Mme R., que le risque d'une complication telle que développée par Mme B. F. est de 3 à 4 % ce qui est loin d'être négligeable. Et il appartenait donc à Mme R., débitrice de l'obligation d'informer sa patiente des risques résultant de l'intervention mais également, conformément à l'article L. 1111-2 du Code de la santé publique, des autres solutions possibles, de faire connaître à Mme B. F. les techniques alternatives susceptibles d'être mises en œuvre.

C'est donc à juste titre que les premiers juges ont retenu un manquement de Mme R. à son obligation d'information.

Il en est résulté pour Mme B. F. la perte d'une chance d'échapper au dommage résultant de la réalisation de ce risque, par une décision plus judicieuse, en refusant que l'intervention soit pratiquée ou encore en sollicitant du chirurgien plasticien qu'il opte pour une technique différente.

Mme B. F. ayant longuement mûri la décision de se faire opérer et étant manifestement désireuse de recourir à une technique limitant le plus possible l'étendue de la cicatrice, ce qui était précisément le cas de la technique retenue par Mme R., cette perte de chance sera évaluée à la moitié du préjudice subi par la patiente.

Sur la liquidation du préjudice subi par Mme B. F.

Mme B. F., qui a sollicité la confirmation de la décision des premiers juges a ainsi accepté la liquidation des différents postes de son dommage corporel à laquelle s'est livré le tribunal. Et il en est de même pour la CPAM.

En fonction des constatations de l'expert judiciaire et des explications des parties, les différents postes du préjudice corporel subi par Mme B. F. seront liquidés ainsi qu'il suit :

Préjudices patrimoniaux

* Perte de gains professionnels

Le tribunal a retenu qu'entre la date du dommage et la date de consolidation fixée par l'expert judiciaire au 1er mars 2014 Mme B. F., qui a repris son activité professionnelle à temps partiel entre le 7 mai 2012 et le 1er juillet 2013 a subi une perte de rémunération de 3 185,19 euros et également la perte d'une prime dite 'départementale' pour les années 2012 et 2013 soit une somme globale 258,14 euros.

Mme B. F. atteste de la réalité de sa perte de gains par la production d'une attestation (pièce n° 18) de la directrice adjointe des ressources humaines du conseil départemental. L'évaluation de ce poste de préjudice effectuée par le tribunal doit être validée.

* Dépenses de santé futures

Mme R. demande que ce poste soit réservé dans l'attente de présentation de factures dûment acquittée par Mme B. F..

Néanmoins c'est à juste titre et par une motivation que la cour approuve que le tribunal, après avoir retenu que l'expert judiciaire avait considéré l'éventualité de nouvelles interventions de chirurgie réparatrice et pris en considération les devis établis par le docteur N., a décidé que Mme B. F. produisait une justification suffisante desdites dépenses dans la limite de 5 000 euros. L'évaluation de ce poste de préjudice effectuée par le tribunal sera également validée.

Préjudices extra-patrimoniaux

* Déficit fonctionnel temporaire

Mme R. offre de réparer ce poste de préjudice sur la base d'un déficit à hauteur de 50 % pour la période du 7 mars 2011 au 19 avril 2011, ensuite, sur la base de 25 % pour la période allant jusqu'au 23 mai 2011, date de la reprise du travail à mi-temps et sur une base de 15 % entre le 24 mai 2011 et la date de consolidation. Elle considère que l'indemnité servie de ces chefs pourrait être de 3 803 euros.

L'expert avait proposé de retenir un déficit temporaire total entre le 7 mars 2011 (déduction faite des suites normales de la convalescence au titre d'une abdominoplastie et le 23 mai 2011, date de reprise du travail à mi-temps et ensuite au taux de 50 % pendant la durée des traitements locaux entre le 24 mai 2011 et le 1er mars 2014 date de reprise du travail à plein temps.

Il est effectif qu'en raison de la nature des lésions, c'est à tort que l'expert judiciaire a retenu l'existence d'un déficit fonctionnel temporaire total entre les suites normales de l'intervention et la reprise de travail à temps partiel de Mme B. F. qui a reconnu cette situation. Et le tribunal, prenant partiellement en considération les observations de Mme R., a retenu que le déficit temporaire se situait au taux de 50 % entre le 7 mars et le 23 mai 2011 puis au taux de 25 % jusqu'à la date de consolidation.

Cette appréciation apparaît fondée dans la mesure où Mme B. F. a souffert non seulement de troubles de la cicatrisation mais également d'un état dépressif important qui a nécessité un traitement prolongé de psychothérapie d'une durée d'une année.

L'évaluation de ce poste de préjudice effectuée par le tribunal à concurrence de 6 665 euros sera également validée.

* Souffrances endurées

Elles ont été évaluées par l'expert judiciaire au degré 3,5 sur une échelle graduée jusqu'à 7 et le tribunal a liquidé à ce titre une indemnité de 5 500 euros, dont le montant est accepté par Mme R..

* Préjudice esthétique temporaire

C'est à juste titre que Mme R. fait valoir que le dommage esthétique indéniable subi par Mme B. F. et constitué par les cicatrices disgracieuses situées au niveau de son abdomen, est resté identique avant et après la date de la consolidation des lésions et qu'il n'est pas distinct du préjudice indemnisé à titre permanent.

Il sera donc retenu que c'est à tort que les premiers juges ont liquidé une indemnité à ce titre et il sera procédé à la liquidation du dommage esthétique à titre permanent.

* Déficit fonctionnel permanent

Son taux a été justement évalué par l'expert judiciaire en raison non seulement des phénomènes douloureux ressentis au niveau de la cicatrice mais également du retentissement psychologique important des lésions sur Mme B. F. qui a souffert de dépression.

C'est donc à bon escient que le tribunal a liquidé ce poste de préjudice à 27 600 euros.

* Préjudice esthétique permanent

Sa liquidation, à hauteur de 5 000 euros, est acceptée par Mme R..

* Préjudice d'agrément

Contrairement à ce que prétend Mme R., Mme B. F. justifie par la production de sa licence et d'une attestation qu'elle se livrait à la pratique du viet vo dao et du yoga qu'elle a dû interrompre à la suite de l'échec de l'intervention.

L'expert judiciaire relève que la pratique des loisirs sportifs est très limitée en raison des douleurs de la sangle musculaire abdominale et du manque d'élasticité de la cicatrice.

Ce poste de préjudice sera liquidé à 5 000 euros.

* Préjudice sexuel

Mme R. offre de réparer ce chef de préjudice par l'allocation d'une indemnité de 500 euros.

Il est effectif que les lésions présentées par Mme B. F. ne se sont pas traduites par une impossibilité physiologique aux relations sexuelles.

Il est, en revanche, démontré que l'altération de son apparence physique s'est traduite par une difficulté à accepter son image corporelle et une diminution de la libido.

C'est donc à juste titre que le tribunal a liquidé ce poste de préjudice à 3 000 euros.

Sur la créance de la CPAM de l'Allier

La CPAM de l'Allier exerçant le recours institué par l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale a obtenu en première instance paiement de la somme de 1 573,02 euros au titre de ses débours outre le bénéfice de l'indemnité forfaitaire prévue par le même texte.

Déterminée en fonction de l'état de la victime et de toutes les conséquences qui en découlent pour elle, l'indemnité de réparation de la perte d'une chance d'échapper à la situation qui s'est réalisée correspond à la fraction des différents chefs de préjudice supportés par la victime, et les tiers payeurs disposent, sur les sommes allouées à cette dernière, à l'exclusion de celles réparant le préjudice personnel, d'un recours à la seule mesure des prestations qu'ils ont versées à celle-ci et qui sont en relation directe avec le fait dommageable.

Mme R. conteste la demande de l'organisme de sécurité sociale et indiquant qu'il n'est pas démontré que les dépenses réclamées pour un montant global de 1 573,02 euros seraient imputables aux complications survenues et non à l'intervention chirurgicale du 7 février 2011 elle-même.

Néanmoins, l'examen du décompte produit par la CPAM de l'Allier montre que les frais médicaux réclamés sont tous postérieurs à l'intervention et que les premiers sont consécutifs à une consultation spécialisée du 15 février 2011 relative à une nécrose suivie d'escarre. Il apparaît ainsi démontré que les frais réclamés sont bien consécutifs aux complications subies par Mme B. F..

Il s'ensuit, qu'en fonction du pourcentage de perte de chance retenu, la CPAM de l'Allier se verra allouer une indemnité de 786,51 euros au titre de ses débours, outre une indemnité forfaitaire de 262,17 euros.

Il résulte de l'ensemble de ce qui précède que le préjudice subi par Mme B. F. au titre de la perte d'une chance d'éviter la réalisation du dommage doit être évalué à la somme globale 59 596,16 euros X 50 % soit 29 798,08 euros et que, déduction opérée de la créance de la CPAM de l'Allier, elle doit se voir allouer une indemnité de 58 023,14 euros X 50 % soit 29 011,57 euros en réparation de son préjudice.

Sur les dépens et leurs accessoires

Mme R., dont la responsabilité civile professionnelle est retenue au titre de l'information dispensée à sa patiente, supportera la charge des dépens de première instance et d'appel qui comprendront ceux de la procédure de référé et les frais d'expertise judiciaire et elle sera condamnée, pour l'ensemble de la procédure à payer à Mme B. F. une indemnité de 3 000 euros et à la CPAM de l'Allier une indemnité de 800 euros en application des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile.

Par ces motifs : LA COUR, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort, mis à la disposition des parties au greffe de la juridiction ; Confirme le jugement déféré en ce qu'il a retenu la responsabilité de Mme Frédérique R. au titre d'un manquement à l'obligation d'information due à sa patiente Mme Cécile B. F. ; L'infirme pour le surplus, statuant à nouveau et y ajoutant, Dit qu'à la suite du manquement à l'obligation d'information imputable à Mme Frédérique R., Mme Cécile B. F. a subi un préjudice équivalent à la moitié des conséquences dommageables résultant des complications survenues à la suite de l'intervention chirurgicale pratiquée le 7 février 2011 ; Condamne, en conséquence, Mme Frédérique R. à payer à Mme Cécile B. F. une indemnité de 29 011,57 euros en réparation de son préjudice ; Condamne Mme Frédérique R. à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Allier les sommes de : - 786,51 euros au titre de ses débours, - 262,17 euros au titre de l'indemnité forfaitaire ; Condamne Mme Frédérique R. aux dépens de première instance et d'appel qui comprenant ceux de l'instance en référé et les frais d'expertise judiciaire et à payer : - à Mme Cécile B. F. une indemnité de 3 000 euros, - à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Allier une indemnité de 800 euros, en application des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile.