CA Amiens, 2e protection soc., 23 janvier 2024, n° 21/05624
AMIENS
Arrêt
Autre
ARRET
N° 68
[D]
C/
CPAM DE L'ARTOIS
COUR D'APPEL D'AMIENS
2EME PROTECTION SOCIALE
ARRET DU 23 JANVIER 2024
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N° RG 21/05624 - N° Portalis DBV4-V-B7F-IJDT - N° registre 1ère instance : 20/00351
JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE D'ARRAS (POLE SOCIAL) EN DATE DU 04 novembre 2021
PARTIES EN CAUSE :
APPELANTE
Madame [N] [D]
[Adresse 1]
[Localité 4]
Représentée par Me Aude TONDRIAUX-GAUTIER, avocat au barreau d'AMIENS, substituant Me Thibaud VIDAL de la SELEURL VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS
ET :
INTIMEE
CPAM DE L'ARTOIS
agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège
[Adresse 2]
[Localité 3]
Représentée et plaidant par Mme [I] [R], munie d'un pouvoir régulier
DEBATS :
A l'audience publique du 21 Novembre 2023 devant Mme Véronique CORNILLE, Conseiller, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu de l'article 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 23 Janvier 2024.
GREFFIER LORS DES DEBATS :
Mme Blanche THARAUD
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :
Mme Véronique CORNILLE en a rendu compte à la Cour composée en outre de:
Mme Jocelyne RUBANTEL, Président,
M. Pascal HAMON, Président,
et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller,
qui en ont délibéré conformément à la loi.
PRONONCE :
Le 23 Janvier 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Diane VIDECOQ-TYRAN, Greffier.
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DECISION
La caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois (ci-après la CPAM) a procédé à un contrôle administratif de la facturation de Mme [N] [D], infirmière libérale, relative aux soins remboursés pour des assurés relevant du régime général au cours de la période du 1er octobre 2017 au 15 avril 2018.
A l'issue de ce contrôle, par lettre du 20 août 2019, la CPAM a notifié à Mme [D] les résultats de l'analyse des facturations et l'a invitée à présenter ses observations.
Par courrier du 12 novembre 2019, la CPAM lui a notifié un indu de 20 017,05 euros pour les anomalies suivantes :
- actes inclus dans l'AIS 3,
- actes facturés pendant l'hospitalisation du patient,
- actes non prescrits,
- actes non réalisés,
- non-respect de l'article 11 B des dispositions générales de la NGAP,
- cotations abusives de la séance de soins infirmiers cotée AIS3,
- cotations erronées,
- majoration d'acte unique facturée à tort,
- facturations de la majoration de nuit non prescrite et non réalisée,
- facturations d'actes avec des prescriptions utilisées au-delà de leur validité.
Mme [D] a contesté la notification d'indu devant la commission de recours amiable de la CPAM puis elle a saisi le tribunal d'un recours contre la décision de la commission du 23 avril 2020 ayant rejeté sa contestation.
Le tribunal judiciaire d'Arras, pôle social, par jugement du 4 novembre 2021 a :
- ordonné la jonction des affaires inscrites sous les numéros 20/00351 et 20/00747,
- débouté Mme [D] de ses demandes d'annulation des procédures de contrôle d'activité et de notification d'indu du 12 novembre 2019,
- confirmé l'indu notifié le 12 novembre 2019 par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois à Mme [D] à hauteur de 20 017,05 euros,
- condamné Mme [D] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois la somme de 20 017,05 euros au titre de la notification d'indu du 12 novembre 2019 avec intérêts au taux légal à compter de la date de notification du présent jugement,
- débouté Mme [D] de sa demande de condamnation de la caisse primaire d'assurance maladie à lui verser la somme de 5 500 euros à titre de dommages et intérêts venant réparer le préjudice moral subi par elle,
- débouté Mme [D] de sa demande de condamnation de la caisse primaire d'assurance maladie à lui verser la somme de 3 000 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,
- débouté la CPAM de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamné Mme [D] aux dépens.
Par courrier expédié le 6 décembre 2021, Mme [D] a relevé appel du jugement qui lui avait été notifié le 5 novembre 2021.
Les parties ont été convoquées à l'audience du 26 janvier 2023, lors de laquelle l'affaire a été renvoyée à celle du 21 novembre 2023.
Par conclusions visées par le greffe le 27 janvier 2023 et oralement développées à l'audience, Mme [D] demande à la cour de :
In limine litis,
- juger, uniquement dans le cas où le juge judiciaire s'estimerait incompétent, que la solution du litige dépend d'une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, à savoir l'appréciation de la légalité de l'agrément définitif en date du 30 juillet 2009 délivré à M. [G] [O] et l'agrément définitif en date du 1er février 2018 délivré à Mme [J] [X],
En conséquence,
- transmettre au juge administratif la question préjudicielle relative à l'appréciation de la légalité de l'agrément définitif en date du 30 juillet 2009 délivré à M. [G] [O] et l'agrément définitif en date du 1er février 2018 délivré à Mme [J] [X],
- surseoir à statuer dans l'attente de la décision du juge administratif,
Après examen de la question,
- juger que la notification d'indu a été établie au terme d'une procédure de contrôle irrégulière,
- juger qu'elle est insuffisamment motivée et entachée d'incompétence,
- juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve du paiement des sommes dont elle réclame la répétition,
- juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés,
- juger que le caractère irrégulier de la procédure de contrôle et de la procédure en répétition d'indu lui cause un préjudice moral certain,
En conséquence,
- infirmer le jugement de première instance,
- annuler la procédure de contrôle d'activité,
- annuler la notification d'indu litigieuse,
- annuler la décision de la commission de recours amiable,
- rejeter les demandes et prétentions de la CPAM de l'Artois,
- condamner la CPAM de l'Artois à lui verser la somme de 5 500 euros de dommages et intérêts en réparation de son préjudice moral,
- mettre à la charge de la CPAM de l'Artois la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi que les dépens.
Par conclusions visées par le greffe le 14 août 2023 soutenues oralement, la CPAM de l'Artois demande à la cour de :
- confirmer sa décision,
- confirmer l'indu pour un montant de 20 017,05 euros,
- confirmer la décision de la commission de recours amiable du 6 mars 2020,
- confirmer le jugement du 4 novembre 2021,
- condamner l'infirmière à verser à la caisse la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des demandes et des moyens.
Motifs
Sur la question préjudicielle
L'article 49 du code de procédure civile dispose : « Toute juridiction saisie d'une demande de sa compétence connaît, même s'ils exigent l'interprétation d'un contrat, de tous les moyens de défense à l'exception de ceux qui soulèvent une question relevant de la compétence exclusive d'une autre juridiction. Lorsque la solution d'un litige dépend d'une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, la juridiction judiciaire initialement saisie la transmet à la juridiction administrative compétente en application du titre Ier du livre III du code de justice administrative. Elle sursoit à statuer jusqu'à la décision sur la question préjudicielle ».
Il en résulte que le juge judiciaire ne peut accueillir une exception préjudicielle que si elle présente un caractère sérieux et porte sur une question dont la solution qui relève de la compétence de la juridiction administrative est nécessaire au règlement du litige.
Mme [D] fonde sa question préjudicielle sur l'illégalité des agréments de M. [O] et de Mme [X], agents de la CPAM, délivrés respectivement les 30 juillet 2009 et 1er février 2018, au motif de l'incompétence de leurs signataires, à savoir Mme [F] et M. [W], directeurs de la direction des ressources humaines et réseaux de la CPAM qui ne disposaient pas d'une délégation de signature ou de pouvoir du directeur général de la CNAM à cet effet. Elle fait valoir que l'examen de la légalité des agréments relève du juge administratif comme celui de ce qu'est un agent de direction auquel le directeur de la CNAM peut déléguer sa signature.
Elle fait grief au jugement attaqué de ne pas avoir répondu au moyen soulevé dès lors qu'il retient que la CPAM qui justifie de l'agrément de ses agents rapporte la preuve de son habilitation à opérer le contrôle sans qu'il soit besoin pour elle de justifier de la délégation de pouvoir du signataire de l'agrément.
Aux termes de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale (') confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l'agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles.
L'arrêté du 30 juillet 2004 fixant les conditions d'agrément des agents des organismes de sécurité sociale chargés du contrôle de l'application des législations de sécurité sociale, prévoit que « le directeur de la caisse nationale peut, sous sa responsabilité, déléguer sa signature à un ou plusieurs directeurs adjoints ou sous-directeurs de ladite caisse pour la délivrance des autorisations provisoires et des agréments ».
L'arrêté du 5 mai 2014 applicable à compter du 24 mai 2014 et fixant les conditions d'agrément des agents chargés du contrôle de l'application des législations de sécurité sociale, prévoit en son article 3 que « le ou les directeurs de la ou des caisses nationales de la branche du régime général dont relève l'agent de contrôle ou le praticien-conseil lui délivre une autorisation provisoire d'exercer ses fonctions à réception du dossier administratif complet » et en son article 4 que « l'agrément définitif peut être accordé lorsque la manière de servir du candidat, ses aptitudes et capacités professionnelles ainsi que ses garanties d'intégrité auront été jugées satisfaisantes, dans le délai de six mois renouvelable une fois pour les inspecteurs du recouvrement et de trois mois renouvelable une fois pour les autres agents chargés du contrôle, à la date de la demande d'autorisation provisoire ».
Selon l'article R. 221-10 du code de la sécurité sociale, le directeur général de la CNAM peut déléguer sa signature à ceux de ses collaborateurs qui exercent une fonction de direction au sein de l'établissement pour effectuer en son nom soit certains actes, soit tous les actes relatifs à certaines de ses attributions.
Sur l'agrément de M. [O] en date du 30 juillet 2009
Figure au dossier l'agrément de M. [O] du 30 juillet 2009 comportant la signature de Mme [Y] [F] agissant en qualité de « Directrice de la Direction Ressources Humaines des Réseaux - Pour le Directeur Général de la CNAM », ainsi que le procès-verbal de prestation de serment de M. [O] en date du 21 novembre 2008.
Mme [F], directrice de la direction des ressources humaines des réseaux, exerçait une fonction de direction.
L'appelante oppose que cette fonction n'est pas visée par l'arrêté du 30 juillet 2004 alors applicable qui prévoit que le directeur de la caisse nationale peut déléguer sa signature aux directeurs adjoints ou sous-directeurs et que Mme [F] était incompétente pour signer l'agrément car ne disposant pas d'une délégation de signature du directeur général de la CNAM à cet effet. Il soutient que le tribunal n'a pas répondu à son argumentation.
Or c'est à juste titre que le tribunal a rappelé « qu'un agent d'un organisme de sécurité sociale régulièrement assermenté et agréé peut procéder aux vérifications et enquêtes administratives qu'elles mentionnent, sans avoir à justifier d'une délégation de signature ou de pouvoir du directeur de l'organisme (Cass. Civ. 2ème, 08 juillet 2021, n° 20-15-492) ». Il en résulte que la solution du présent litige ne dépend pas de la production de la délégation de signature du directeur général de la CNAM, dès lors que l'agent était assermenté et bénéficiait, lors du contrôle, d'un agrément en vigueur.
En outre, si l'arrêté du 30 juillet 2004 mentionne les directeurs adjoints ou sous-directeurs comme pouvant bénéficier d'une délégation de signature du directeur de la caisse, il ressort des règles générales en matière de délégation de pouvoir ou de signature du directeur de la CNAM prévues par l'article R. 221-10 du code de la sécurité sociale, que le directeur peut déléguer sa signature à ceux de ses collaborateurs qui exercent une fonction de direction, ce qui est le cas de Mme [F], directrice de la direction des ressources humaines des réseaux et ainsi démontre la régularité de l'agrément.
Enfin, l'article R. 123-48 du code de la sécurité sociale qui précise que le terme « agents de direction » s'entend des « directeur, directeur adjoint, sous-directeur, et secrétaire général, ainsi que des directeurs délégués » invoqué par l'appelante pour exclure la fonction de Mme [F] de celles pouvant permettre une délégation de pouvoir, vise les agréments des agents de direction des organismes de sécurité sociale et non les délégations de pouvoir et de signature par le directeur de la CNAM comme le fait l'article R .221-10.
En considération de ce qui précède, la question préjudicielle relative à l'agrément de M. [O] soulevée par Mme [D] sera rejetée.
Sur l'agrément de Mme [X] en date du 1er février 2018
L'agrément de Mme [X] du 1er février 2018 pour effectuer des missions de contrôle comporte la signature de M. [U] [W] agissant « Pour le Directeur Général de la Cnam » en qualité de « Directeur de la Direction Ressources Humaines des Réseaux ». Le procès-verbal de sa prestation de serment pour exercer ses fonctions à compter du 4 août 2016 est en date du 9 septembre 2016.
L'arrêté du 5 mai 2014 prévoit que les décisions d'agrément sont édictées par le directeur de la CNAM mais ne comporte pas de mention sur la délégation de pouvoir ou de signature. Selon l'article R. 221-10 précité qui comporte de telles dispositions, le directeur peut déléguer sa signature à ceux de ses collaborateurs qui exercent une fonction de direction, ce qui est le cas de M. [W], directeur de la direction des ressources humaines des réseaux et démontre la régularité de l'agrément.
Le moyen tenant à l'illégalité de l'agrément ne présente pas un caractère sérieux.
Au surplus, comme pour M. [O], la solution du présent litige ne dépend pas de la production de la délégation de signature du directeur général de la CNAM, dès lors que sont produits l'agrément et la prestation de serment de Mme [X], outre sa carte professionnelle.
La question préjudicielle relative à l'agrément de Mme [X] soulevée par Mme [D] sera donc rejetée.
Le jugement sera confirmé.
Sur la régularité de la procédure de contrôle préalable à la notification d'indu
Sur le moyen tiré de la violation du principe du contradictoire et des droits de la défense figurant dans la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé
Mme [D] invoque le non-respect du contradictoire visé par la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé en ses articles 4-1 et 6-1-1, ce dernier article prévoyant que le professionnel de santé dispose à réception du compte-rendu de l'entretien avec la caisse suite aux résultats du contrôle d'un délai de quinze jours pour le renvoyer signé à la caisse, accompagné d'éventuelles réserves, et que « dans les trois mois à compter :
- de l'expiration du délai de réponse de quinze jours dont dispose le professionnel de santé pour renvoyer le compte-rendu d'entretien signé,
- ou en l'absence d'entretien, de l'expiration du délai d'un mois suivant la notification des résultats du contrôle, le directeur ou son représentant adresse au professionnel de santé contrôlé, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, un courrier lui précisant :
- la période sur laquelle a porté le contrôle,
- les manquements maintenus à la suite des observations écrites ou orales présentées,
- les suites envisagées au contrôle.
A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.
L'obligation d'information du professionnel de santé sur les suites envisagées à un contrôle ne s'applique pas en cas de plainte pénale pour suspicion de fraude. ».
Elle fait grief au tribunal d'avoir retenu que la charte couvrait le champ des contrôles exercés hors suspicion de fraude et que le contrôle s'inscrivait précisément dans ce cadre puisque la notification des griefs visait l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale. Elle relève que cet article n'a trait qu'à la pénalité financière et que la CPAM fait bien référence à la charte précitée dans ses courriers.
La CPAM réplique que la charte n'a pas de valeur normative et qu'elle ne prévoit en outre aucune obligation de communiquer les pièces du dossier mais une faculté pour le professionnel de santé de les consulter dans ses locaux ; que Mme [D] ne présente d'ailleurs aucune contestation de fond des sommes maintenues.
En l'espèce, la CPAM a opéré un contrôle administratif des facturations transmises par l'appelante sur la période du 1er octobre 2017 au 15 avril 2018, soit dans le cadre des dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, comme le précise la notification d'indu qui ne vise pas l'article L. 114-17-1 mentionné par le tribunal.
La charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie qui prévoit que les moyens déployés par les caisses respectent les principes éthiques tels que le principe du contradictoire et les droits de la défense (article 4-1) et comporte des dispositions relatives au déroulement des opérations de contrôle (article 6-1-1), précise toutefois en son préambule qu'elle n'a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels. Elle se trouve ainsi dépourvue de toute portée normative (Cass., 2ème Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11-471).
L'article L. 133-4 dans sa version applicable, dispose :
« En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-11 et L ; 162-22-6 ;
2° des frais de transport mentionnés à l'article L. 160-8 ;
L'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. (').
L'action en recouvrement (') s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. ('). »
En l'espèce, il ressort du dossier que par courrier recommandé du 20 août 2019 remis en main propre le 25 septembre 2019 (courrier avisé et non réclamé), la CPAM a notifié à Mme [D] les résultats du contrôle administratif d'activité susceptibles de générer un préjudice de 20 017,05 euros, l'a invitée à présenter ses observations dans le délai d'un mois par écrit et/ou lors d'un entretien et l'a informée de la possibilité de consulter les pièces du dossier dans ses locaux. Elle joignait en annexe le détail des suspicions d'anomalies remises sur CD et l'invitait à consulter la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie pour information sur le déroulement du contrôle.
En l'absence d'observations et par courrier du 12 novembre 2019 intitulé « suites envisagées à l'analyse administrative de votre activité », la CPAM lui a indiqué qu'elle confirmait les anomalies et le préjudice et qu'elle entendait récupérer les sommes indûment perçues et engager une procédure de pénalités financières.
Par un autre courrier du 12 novembre 2019, elle lui adressait une notification de payer un indu de 20 017,05 euros pour la période du 1er octobre 2017 au 15 avril 2018 en application des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, les investigations ayant été réalisées par audition de certains assurés et étude des facturations au regard de la NGAP. Elle constatait les anomalies suivantes :
- actes inclus dans l'AIS 3,
- actes facturés pendant l'hospitalisation du patient,
- actes non prescrits,
- actes non réalisés,
- non-respect de l'article 11 B des dispositions générales de la NGAP,
- cotations abusives de la séance de soins infirmiers cotée AIS3,
- cotations erronées,
- majoration d'acte unique facturée à tort,
- facturations de la majoration de nuit non prescrite et non réalisée,
- facturations d'actes avec des prescriptions utilisées au-delà de leur validité.
Il y a lieu de relever que les sommes maintenues ne font l'objet d'aucune contestation au fond de la part de Mme [D] et que la notification d'indu du 12 novembre 2019 qui reprend le détail des anomalies, informait Mme [D] des voies lui permettant de contester la décision.
Contrairement à ce que soutient l'appelante, la procédure a été menée dans le respect des droits de la défense et des textes en vigueur. Mme [D] était informée des anomalies constatées pour chaque patient, pouvait consulter les procès-verbaux d'audition des patients entendus dans les locaux de la CPAM, laquelle n'a pas l'obligation de les adresser à la personne contrôlée. Elle était informée et en mesure de solliciter un entretien préalablement à la notification d'indu, ce qu'elle n'a pas fait. Elle a été informée des suites envisagées au contrôle, de la période contrôlée et des manquements constatés.
Aucune violation du principe du contradictoire n'est établie. Le moyen sera donc rejeté.
Sur le moyen tiré du défaut de compétence des agents de la CPAM
Mme [D] fait valoir que les agents ayant procédé au contrôle de sa facturation (Mme [E] [Z], Mme [T] [C], Mme [J] [X], M. [G] [O]) doivent satisfaire aux conditions d'assermentation et d'agrément prévues par l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale et par les arrêtés des 30 juillet 2004 puis 5 mai 2014 à peine de nullité des opérations de contrôle, soit des actes d'enquête, et que tel n'est pas le cas en l'espèce. Elle ajoute que le défaut de publication de l'agrément est assimilable à une absence d'agrément.
La CPAM observe que les résultats du contrôle ne sont pas la conséquence des seules auditions et que si la force probante des attestations était remise en question, celles-ci ont été signées par les assurés sociaux et gardent une valeur relative qui n'est pas combattue au fond.
Il est constant que l'absence de publication de l'agrément, dont la preuve peut être rapportée par tous moyens, n'affectant pas son existence, elle est sans incidence sur la régularité des vérifications et enquêtes administratives auxquelles procède l'agent d'un organisme de sécurité sociale agréé et assermenté (Cass Civ. 2ème, 16 mars 2023, n°21-14.971). Cet argument est donc inopérant.
Par ailleurs, si l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale vise les agents chargés du contrôle de l'attribution des prestations, du respect des conditions de résidence et de la tarification des accidents du travail et maladies professionnelles alors que le contrôle litigieux est un contrôle de la facturation du professionnel de santé intervenu dans le cadre de l'article L. 133-4 précité, il est constant que l'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par l'article L. 114-10 s'applique aux agents qui procèdent sur le fondement de l'article L. 133-4 lorsqu'ils mettent en œuvre des prérogatives de puissance publique (Cass. Civ. 2ème, 16 mars 2023, n° 21-17.971). Tel est le cas notamment lorsqu'ils procèdent à des auditions. Il en résulte que l'absence d'agrément et d'assermentation des agents est de nature à affecter la validité des procès-verbaux d'auditions qu'ils établissent.
En l'espèce, il ressort du dossier et des développements au paragraphe relatif à la question préjudicielle qu'il est justifié pour M. [O] d'un agrément définitif du 30 juillet 2009 en vigueur lors des opérations de contrôle de sorte que sa situation ne soulève aucune difficulté.
Pour Mme [X], l'agrément définitif est en date du 1er février 2018. Les auditions réalisées par elle figurant au dossier ont été réalisées entre le 4 décembre 2018 et le 8 août 2019, soit alors que l'agrément était en vigueur, étant relevé que ce n'est pas la période de facturation contrôlée qui doit être prise en compte (1er octobre 2017 au 15 avril 2018) mais les actes réalisés par les agents.
Aucune irrégularité de ce chef n'est donc établie, le défaut de publication étant inopérant.
Mme [Z], référente technique au service contentieux de la CPAM, aurait réalisé des analyses sur pièces de la facturation selon l'appelante. Il n'est fait état d'aucun document signé par elle ni de mise en œuvre de prérogative de puissance publique. Il n'est donc pas justifié de la nécessité d'un agrément en ce qui la concerne.
Mme [C] a signé « pour la Directrice » en qualité de « responsable de service » (service contrôle contentieux) les courriers des 20 août 2019 et 12 novembre 2019 adressés à Mme [D] dans le cadre de la mise en œuvre de la procédure de recouvrement. La CPAM produit une délégation de signature effectuée le 1er août 2018 à son profit par Mme [L] [K], Directrice de la CPAM, pour signer notamment tout courrier se rapportant aux dossiers du contrôle contentieux professionnels de santé et lutte contre la fraude, pour notifier les décisions prises à l'égard des professionnels de santé, rapportant ainsi comme l'indique le tribunal, la preuve de la régularité de sa qualité de signataire.
Il n'est pas démontré que Mme [C] serait intervenue en tant qu'agent de contrôle ayant accompli des actes dans le dossier de Mme [D] nécessitant un agrément. Au surplus, la CPAM produit un extrait de publication au bulletin officiel du ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes comportant la liste des agents de contrôle ayant reçu un agrément définitif le 1er avril 2015 dans laquelle figure Mme [C].
Le moyen est donc rejeté.
Sur le moyen tiré de la violation des articles L. 114-19 et L. 114-21 du code de la sécurité sociale (droit de communication)
L'article L. 114-19 du code de la sécurité sociale dispose que « le droit de communication permet d'obtenir, sans que s'y oppose le secret professionnel, les documents et informations nécessaires :
1° Aux agents des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale pour contrôler la sincérité et l'exactitude des déclarations souscrites ou l'authenticité des pièces produites en vue de l'attribution et du paiement des prestations servies par lesdits organismes ;
2° Aux agents chargés du contrôle mentionné aux articles L. 243-7 du présent code et L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime pour accomplir leurs missions de contrôle définies aux mêmes articles et leur mission de lutte contre le travail dissimulé définie à l'article L. 324-12 du code du travail ;
3° Aux agents des organismes de sécurité sociale pour recouvrer les prestations versées indûment ou des prestations recouvrables par la succession. (') ».
L'article L. 114-21 du même code prévoit que : « L'organisme ayant usé du droit de communication en application de l'article L. 114-19 est tenu d'informer la personne physique ou morale à l'encontre de laquelle est prise la décision de supprimer le service d'une prestation ou de mettre des sommes en recouvrement, de la teneur et de l'origine des informations et documents obtenus auprès de tiers sur lesquels il s'est fondé pour prendre cette décision. Il communique, avant la mise en recouvrement ou la suppression du service de la prestation, une copie des documents susmentionnés à la personne qui en fait la demande ».
Il se déduit des dispositions précitées que l'obligation d'information prévue à l'article L. 114-21 précité doit être satisfaite uniquement si l'organisme a usé de son droit de communication.
Ce droit de communication ne s'exerce qu'entre organisme de protection sociale ou entre organismes de protection sociale et agents de l'Etat.
En l'espèce, l'appelante soutient que la CPAM devait l'informer qu'elle avait usé du droit de communication ainsi que de la teneur et de l'origine des informations obtenues pour la mettre à même s'en demander la communication. Elle devait l'informer des auditions de patients réalisées au cours du contrôle et lui communiquer les procès-verbaux d'auditions.
Or la CPAM oppose à juste titre que le contrôle n'a fait l'objet d'aucun droit de communication au sens des articles précités.
Les investigations ont été réalisées par les agents assermentés par audition de certains assurés et étude des facturations au regard de la NGAP comme le mentionne la notification d'indu. Mme [D] ne saurait valablement soutenir qu'elle en a été informée uniquement au cours de la procédure juridictionnelle, étant rappelé qu'elle n'a pas formulé d'observations ni demandé d'entretien après avoir reçu le courrier du 20 août 2019 l'avisant des résultats du contrôle comme cela lui était proposé.
L'obligation d'information prévue à l'article L. 114-21 du code de la sécurité sociale ne trouve pas à s'appliquer. Le moyen tiré d'un manquement à cette obligation est donc inopérant.
Sur le moyen tiré de la nullité des auditions des personnes effectuées par la CPAM au cours de la procédure de contrôle
Contrairement à ce que soutient Mme [D], les procès-verbaux d'audition réalisés par Mme [X], agent enquêteur assermenté et agréé, indiquent qu'ils sont réalisés dans le cadre de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, que la personne entendue est informée que l'audition fera l'objet d'un compte-rendu lors du rapport de contrôle et qu'ils seront annexés au dossier. Ils sont signés par la personne interrogée et mentionnent les références de sa carte d'identité.
Le moyen sera rejeté.
Aucune irrégularité de la procédure de contrôle n'étant démontrée, le jugement sera confirmé sur ce point.
Sur la régularité de la notification d'indu
Sur la motivation de la notification d'indu
En vertu de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 doit faire l'objet d'une lettre envoyée au professionnel de santé, qui précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à remboursement.
Mme [D] invoque l'insuffisance de la motivation de la notification d'indu. Elle soutient que la notification d'indu ne comporte pas de fondement légal pour chacun des griefs qui lui sont reprochés, n'indique pas en quoi ces griefs sont matériellement constitués, ne mentionne pas la date de paiement des actes dont il est réclamé la répétition de sorte qu'il est impossible de connaître la cause et la nature de l'indu.
Or la notification du 12 novembre 2019 de payer un indu de 20 017,05 euros en raison de facturations erronées sur la période du 1er octobre 2017 au 15 avril 2018 comporte comme rappelé précédemment la nature des anomalies constatées, les dispositions de la NGAP afférentes, le montant des sommes réclamées, le cadre légal du contrôle, la nature des investigations réalisées et comporte en annexe un tableau détaillant, patient par patient, l'anomalie ou le grief retenu par l'organisme à l'encontre du professionnel de santé, la date de prescription, la date des soins, la date du paiement, la cotation facturée, la cotation proposée, ainsi que le montant total de l'indu par patient.
Le courrier précise en outre l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception pour procéder au règlement de l'indu ou, en cas de contestation, pour saisir la commission de recours amiable avec la possibilité de présenter des observations pendant ce délai.
Les premiers juges en ont justement déduit que Mme [D] a été en mesure de prendre connaissance et de comprendre l'intégralité des griefs reprochés.
Le jugement qui a débouté Mme [D] de sa demande d'annulation de la notification d'indu pour défaut de motivation sera confirmé.
Sur le bien-fondé de la notification d'indu
Aux termes de l'article 1353 du code civil, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libérer doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation.
Contrairement à ce que soutient Mme [D], la CPAM, au terme de sa procédure de contrôle et de la notification d'indu motivée ainsi que des tableaux détaillés des indus par patients comportant le numéro de sécurité sociale des patients, leurs nom et prénom, la nature et la date de la prestation, l'anomalie constatée, le montant de l'indu par patient, rapporte la preuve qui lui incombe des griefs et du caractère fondé des sommes réclamées.
Il appartient dès lors à Mme [D] de rapporter la preuve du respect des règles de facturation et de tarification applicables aux soins litigieux, ce qu'elle ne fait pas dès lors qu'elle se contente d'affirmer dans ses écritures que l'ensemble de ses cotations est conforme à la NGAP, au code de la sécurité sociale, au code de la santé publique et à la Convention nationale des infirmiers.
Le moyen est donc rejeté.
Le jugement qui a débouté Mme [D] de ses demandes d'annulation de la procédure de contrôle et de la notification d'indu, validé l'indu notifié à hauteur de 20 017,05 euros et condamné Mme [D] au paiement de cette somme à la CPAM avec intérêts au taux légal à compter de sa décision, sera confirmé.
Sur la demande de dommages et intérêts
En application de l'article 1240 du code civil, tout fait quelconque de l'homme qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.
A l'appui de sa demande de dommages et intérêts pour préjudice moral à hauteur de 5 500 euros, Mme [D] fait valoir qu'elle a fait l'objet d'un contrôle administratif d'activité dans des conditions illégales eu égard à l'absence d'agrément et d'assermentation des agents et au caractère irrégulier de la mise en œuvre du traitement automatisé des données mises en œuvre par la caisse pour réaliser le contrôle et établir les tableaux d'indus.
Ces éléments n'ayant pas été retenus par la cour et le bien-fondé de l'action de la CPAM ayant été reconnu, Mme [D] qui ne démontre donc ni la faute de l'organisme ni a fortiori le préjudice qui en découlerait, ne peut qu'être déboutée de sa demande.
Le jugement sera confirmé.
Sur les dépens et les frais irrépétibles
Conformément à l'article 696 du code de procédure civile, Mme [D], partie succombante, sera condamnée aux dépens et déboutée pour ce même motif de sa demande sur le fondement de l'article 700 au titre des frais irrépétibles exposés en appel.
Il serait enfin inéquitable de laisser à la charge de la CPAM de l'Artois l'intégralité des frais irrépétibles qu'elle a été contrainte d'engager dans la présente instance. Il lui sera alloué la somme de 1 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant par arrêt rendu par mise à disposition au greffe, contradictoire, en dernier ressort,
Déboute Mme [D] de l'intégralité de ses demandes,
Confirme en toutes ses dispositions le jugement déféré,
Y ajoutant,
Condamne Mme [D] aux dépens d'appel,
La condamne à payer à la CPAM de l'Artois la somme de 1 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.
Le Greffier, Le Président,
N° 68
[D]
C/
CPAM DE L'ARTOIS
COUR D'APPEL D'AMIENS
2EME PROTECTION SOCIALE
ARRET DU 23 JANVIER 2024
*************************************************************
N° RG 21/05624 - N° Portalis DBV4-V-B7F-IJDT - N° registre 1ère instance : 20/00351
JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE D'ARRAS (POLE SOCIAL) EN DATE DU 04 novembre 2021
PARTIES EN CAUSE :
APPELANTE
Madame [N] [D]
[Adresse 1]
[Localité 4]
Représentée par Me Aude TONDRIAUX-GAUTIER, avocat au barreau d'AMIENS, substituant Me Thibaud VIDAL de la SELEURL VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS
ET :
INTIMEE
CPAM DE L'ARTOIS
agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège
[Adresse 2]
[Localité 3]
Représentée et plaidant par Mme [I] [R], munie d'un pouvoir régulier
DEBATS :
A l'audience publique du 21 Novembre 2023 devant Mme Véronique CORNILLE, Conseiller, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu de l'article 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 23 Janvier 2024.
GREFFIER LORS DES DEBATS :
Mme Blanche THARAUD
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :
Mme Véronique CORNILLE en a rendu compte à la Cour composée en outre de:
Mme Jocelyne RUBANTEL, Président,
M. Pascal HAMON, Président,
et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller,
qui en ont délibéré conformément à la loi.
PRONONCE :
Le 23 Janvier 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Diane VIDECOQ-TYRAN, Greffier.
*
* *
DECISION
La caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois (ci-après la CPAM) a procédé à un contrôle administratif de la facturation de Mme [N] [D], infirmière libérale, relative aux soins remboursés pour des assurés relevant du régime général au cours de la période du 1er octobre 2017 au 15 avril 2018.
A l'issue de ce contrôle, par lettre du 20 août 2019, la CPAM a notifié à Mme [D] les résultats de l'analyse des facturations et l'a invitée à présenter ses observations.
Par courrier du 12 novembre 2019, la CPAM lui a notifié un indu de 20 017,05 euros pour les anomalies suivantes :
- actes inclus dans l'AIS 3,
- actes facturés pendant l'hospitalisation du patient,
- actes non prescrits,
- actes non réalisés,
- non-respect de l'article 11 B des dispositions générales de la NGAP,
- cotations abusives de la séance de soins infirmiers cotée AIS3,
- cotations erronées,
- majoration d'acte unique facturée à tort,
- facturations de la majoration de nuit non prescrite et non réalisée,
- facturations d'actes avec des prescriptions utilisées au-delà de leur validité.
Mme [D] a contesté la notification d'indu devant la commission de recours amiable de la CPAM puis elle a saisi le tribunal d'un recours contre la décision de la commission du 23 avril 2020 ayant rejeté sa contestation.
Le tribunal judiciaire d'Arras, pôle social, par jugement du 4 novembre 2021 a :
- ordonné la jonction des affaires inscrites sous les numéros 20/00351 et 20/00747,
- débouté Mme [D] de ses demandes d'annulation des procédures de contrôle d'activité et de notification d'indu du 12 novembre 2019,
- confirmé l'indu notifié le 12 novembre 2019 par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois à Mme [D] à hauteur de 20 017,05 euros,
- condamné Mme [D] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois la somme de 20 017,05 euros au titre de la notification d'indu du 12 novembre 2019 avec intérêts au taux légal à compter de la date de notification du présent jugement,
- débouté Mme [D] de sa demande de condamnation de la caisse primaire d'assurance maladie à lui verser la somme de 5 500 euros à titre de dommages et intérêts venant réparer le préjudice moral subi par elle,
- débouté Mme [D] de sa demande de condamnation de la caisse primaire d'assurance maladie à lui verser la somme de 3 000 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,
- débouté la CPAM de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamné Mme [D] aux dépens.
Par courrier expédié le 6 décembre 2021, Mme [D] a relevé appel du jugement qui lui avait été notifié le 5 novembre 2021.
Les parties ont été convoquées à l'audience du 26 janvier 2023, lors de laquelle l'affaire a été renvoyée à celle du 21 novembre 2023.
Par conclusions visées par le greffe le 27 janvier 2023 et oralement développées à l'audience, Mme [D] demande à la cour de :
In limine litis,
- juger, uniquement dans le cas où le juge judiciaire s'estimerait incompétent, que la solution du litige dépend d'une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, à savoir l'appréciation de la légalité de l'agrément définitif en date du 30 juillet 2009 délivré à M. [G] [O] et l'agrément définitif en date du 1er février 2018 délivré à Mme [J] [X],
En conséquence,
- transmettre au juge administratif la question préjudicielle relative à l'appréciation de la légalité de l'agrément définitif en date du 30 juillet 2009 délivré à M. [G] [O] et l'agrément définitif en date du 1er février 2018 délivré à Mme [J] [X],
- surseoir à statuer dans l'attente de la décision du juge administratif,
Après examen de la question,
- juger que la notification d'indu a été établie au terme d'une procédure de contrôle irrégulière,
- juger qu'elle est insuffisamment motivée et entachée d'incompétence,
- juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve du paiement des sommes dont elle réclame la répétition,
- juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés,
- juger que le caractère irrégulier de la procédure de contrôle et de la procédure en répétition d'indu lui cause un préjudice moral certain,
En conséquence,
- infirmer le jugement de première instance,
- annuler la procédure de contrôle d'activité,
- annuler la notification d'indu litigieuse,
- annuler la décision de la commission de recours amiable,
- rejeter les demandes et prétentions de la CPAM de l'Artois,
- condamner la CPAM de l'Artois à lui verser la somme de 5 500 euros de dommages et intérêts en réparation de son préjudice moral,
- mettre à la charge de la CPAM de l'Artois la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi que les dépens.
Par conclusions visées par le greffe le 14 août 2023 soutenues oralement, la CPAM de l'Artois demande à la cour de :
- confirmer sa décision,
- confirmer l'indu pour un montant de 20 017,05 euros,
- confirmer la décision de la commission de recours amiable du 6 mars 2020,
- confirmer le jugement du 4 novembre 2021,
- condamner l'infirmière à verser à la caisse la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des demandes et des moyens.
Motifs
Sur la question préjudicielle
L'article 49 du code de procédure civile dispose : « Toute juridiction saisie d'une demande de sa compétence connaît, même s'ils exigent l'interprétation d'un contrat, de tous les moyens de défense à l'exception de ceux qui soulèvent une question relevant de la compétence exclusive d'une autre juridiction. Lorsque la solution d'un litige dépend d'une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, la juridiction judiciaire initialement saisie la transmet à la juridiction administrative compétente en application du titre Ier du livre III du code de justice administrative. Elle sursoit à statuer jusqu'à la décision sur la question préjudicielle ».
Il en résulte que le juge judiciaire ne peut accueillir une exception préjudicielle que si elle présente un caractère sérieux et porte sur une question dont la solution qui relève de la compétence de la juridiction administrative est nécessaire au règlement du litige.
Mme [D] fonde sa question préjudicielle sur l'illégalité des agréments de M. [O] et de Mme [X], agents de la CPAM, délivrés respectivement les 30 juillet 2009 et 1er février 2018, au motif de l'incompétence de leurs signataires, à savoir Mme [F] et M. [W], directeurs de la direction des ressources humaines et réseaux de la CPAM qui ne disposaient pas d'une délégation de signature ou de pouvoir du directeur général de la CNAM à cet effet. Elle fait valoir que l'examen de la légalité des agréments relève du juge administratif comme celui de ce qu'est un agent de direction auquel le directeur de la CNAM peut déléguer sa signature.
Elle fait grief au jugement attaqué de ne pas avoir répondu au moyen soulevé dès lors qu'il retient que la CPAM qui justifie de l'agrément de ses agents rapporte la preuve de son habilitation à opérer le contrôle sans qu'il soit besoin pour elle de justifier de la délégation de pouvoir du signataire de l'agrément.
Aux termes de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale (') confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l'agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles.
L'arrêté du 30 juillet 2004 fixant les conditions d'agrément des agents des organismes de sécurité sociale chargés du contrôle de l'application des législations de sécurité sociale, prévoit que « le directeur de la caisse nationale peut, sous sa responsabilité, déléguer sa signature à un ou plusieurs directeurs adjoints ou sous-directeurs de ladite caisse pour la délivrance des autorisations provisoires et des agréments ».
L'arrêté du 5 mai 2014 applicable à compter du 24 mai 2014 et fixant les conditions d'agrément des agents chargés du contrôle de l'application des législations de sécurité sociale, prévoit en son article 3 que « le ou les directeurs de la ou des caisses nationales de la branche du régime général dont relève l'agent de contrôle ou le praticien-conseil lui délivre une autorisation provisoire d'exercer ses fonctions à réception du dossier administratif complet » et en son article 4 que « l'agrément définitif peut être accordé lorsque la manière de servir du candidat, ses aptitudes et capacités professionnelles ainsi que ses garanties d'intégrité auront été jugées satisfaisantes, dans le délai de six mois renouvelable une fois pour les inspecteurs du recouvrement et de trois mois renouvelable une fois pour les autres agents chargés du contrôle, à la date de la demande d'autorisation provisoire ».
Selon l'article R. 221-10 du code de la sécurité sociale, le directeur général de la CNAM peut déléguer sa signature à ceux de ses collaborateurs qui exercent une fonction de direction au sein de l'établissement pour effectuer en son nom soit certains actes, soit tous les actes relatifs à certaines de ses attributions.
Sur l'agrément de M. [O] en date du 30 juillet 2009
Figure au dossier l'agrément de M. [O] du 30 juillet 2009 comportant la signature de Mme [Y] [F] agissant en qualité de « Directrice de la Direction Ressources Humaines des Réseaux - Pour le Directeur Général de la CNAM », ainsi que le procès-verbal de prestation de serment de M. [O] en date du 21 novembre 2008.
Mme [F], directrice de la direction des ressources humaines des réseaux, exerçait une fonction de direction.
L'appelante oppose que cette fonction n'est pas visée par l'arrêté du 30 juillet 2004 alors applicable qui prévoit que le directeur de la caisse nationale peut déléguer sa signature aux directeurs adjoints ou sous-directeurs et que Mme [F] était incompétente pour signer l'agrément car ne disposant pas d'une délégation de signature du directeur général de la CNAM à cet effet. Il soutient que le tribunal n'a pas répondu à son argumentation.
Or c'est à juste titre que le tribunal a rappelé « qu'un agent d'un organisme de sécurité sociale régulièrement assermenté et agréé peut procéder aux vérifications et enquêtes administratives qu'elles mentionnent, sans avoir à justifier d'une délégation de signature ou de pouvoir du directeur de l'organisme (Cass. Civ. 2ème, 08 juillet 2021, n° 20-15-492) ». Il en résulte que la solution du présent litige ne dépend pas de la production de la délégation de signature du directeur général de la CNAM, dès lors que l'agent était assermenté et bénéficiait, lors du contrôle, d'un agrément en vigueur.
En outre, si l'arrêté du 30 juillet 2004 mentionne les directeurs adjoints ou sous-directeurs comme pouvant bénéficier d'une délégation de signature du directeur de la caisse, il ressort des règles générales en matière de délégation de pouvoir ou de signature du directeur de la CNAM prévues par l'article R. 221-10 du code de la sécurité sociale, que le directeur peut déléguer sa signature à ceux de ses collaborateurs qui exercent une fonction de direction, ce qui est le cas de Mme [F], directrice de la direction des ressources humaines des réseaux et ainsi démontre la régularité de l'agrément.
Enfin, l'article R. 123-48 du code de la sécurité sociale qui précise que le terme « agents de direction » s'entend des « directeur, directeur adjoint, sous-directeur, et secrétaire général, ainsi que des directeurs délégués » invoqué par l'appelante pour exclure la fonction de Mme [F] de celles pouvant permettre une délégation de pouvoir, vise les agréments des agents de direction des organismes de sécurité sociale et non les délégations de pouvoir et de signature par le directeur de la CNAM comme le fait l'article R .221-10.
En considération de ce qui précède, la question préjudicielle relative à l'agrément de M. [O] soulevée par Mme [D] sera rejetée.
Sur l'agrément de Mme [X] en date du 1er février 2018
L'agrément de Mme [X] du 1er février 2018 pour effectuer des missions de contrôle comporte la signature de M. [U] [W] agissant « Pour le Directeur Général de la Cnam » en qualité de « Directeur de la Direction Ressources Humaines des Réseaux ». Le procès-verbal de sa prestation de serment pour exercer ses fonctions à compter du 4 août 2016 est en date du 9 septembre 2016.
L'arrêté du 5 mai 2014 prévoit que les décisions d'agrément sont édictées par le directeur de la CNAM mais ne comporte pas de mention sur la délégation de pouvoir ou de signature. Selon l'article R. 221-10 précité qui comporte de telles dispositions, le directeur peut déléguer sa signature à ceux de ses collaborateurs qui exercent une fonction de direction, ce qui est le cas de M. [W], directeur de la direction des ressources humaines des réseaux et démontre la régularité de l'agrément.
Le moyen tenant à l'illégalité de l'agrément ne présente pas un caractère sérieux.
Au surplus, comme pour M. [O], la solution du présent litige ne dépend pas de la production de la délégation de signature du directeur général de la CNAM, dès lors que sont produits l'agrément et la prestation de serment de Mme [X], outre sa carte professionnelle.
La question préjudicielle relative à l'agrément de Mme [X] soulevée par Mme [D] sera donc rejetée.
Le jugement sera confirmé.
Sur la régularité de la procédure de contrôle préalable à la notification d'indu
Sur le moyen tiré de la violation du principe du contradictoire et des droits de la défense figurant dans la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé
Mme [D] invoque le non-respect du contradictoire visé par la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé en ses articles 4-1 et 6-1-1, ce dernier article prévoyant que le professionnel de santé dispose à réception du compte-rendu de l'entretien avec la caisse suite aux résultats du contrôle d'un délai de quinze jours pour le renvoyer signé à la caisse, accompagné d'éventuelles réserves, et que « dans les trois mois à compter :
- de l'expiration du délai de réponse de quinze jours dont dispose le professionnel de santé pour renvoyer le compte-rendu d'entretien signé,
- ou en l'absence d'entretien, de l'expiration du délai d'un mois suivant la notification des résultats du contrôle, le directeur ou son représentant adresse au professionnel de santé contrôlé, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, un courrier lui précisant :
- la période sur laquelle a porté le contrôle,
- les manquements maintenus à la suite des observations écrites ou orales présentées,
- les suites envisagées au contrôle.
A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.
L'obligation d'information du professionnel de santé sur les suites envisagées à un contrôle ne s'applique pas en cas de plainte pénale pour suspicion de fraude. ».
Elle fait grief au tribunal d'avoir retenu que la charte couvrait le champ des contrôles exercés hors suspicion de fraude et que le contrôle s'inscrivait précisément dans ce cadre puisque la notification des griefs visait l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale. Elle relève que cet article n'a trait qu'à la pénalité financière et que la CPAM fait bien référence à la charte précitée dans ses courriers.
La CPAM réplique que la charte n'a pas de valeur normative et qu'elle ne prévoit en outre aucune obligation de communiquer les pièces du dossier mais une faculté pour le professionnel de santé de les consulter dans ses locaux ; que Mme [D] ne présente d'ailleurs aucune contestation de fond des sommes maintenues.
En l'espèce, la CPAM a opéré un contrôle administratif des facturations transmises par l'appelante sur la période du 1er octobre 2017 au 15 avril 2018, soit dans le cadre des dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, comme le précise la notification d'indu qui ne vise pas l'article L. 114-17-1 mentionné par le tribunal.
La charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie qui prévoit que les moyens déployés par les caisses respectent les principes éthiques tels que le principe du contradictoire et les droits de la défense (article 4-1) et comporte des dispositions relatives au déroulement des opérations de contrôle (article 6-1-1), précise toutefois en son préambule qu'elle n'a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels. Elle se trouve ainsi dépourvue de toute portée normative (Cass., 2ème Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11-471).
L'article L. 133-4 dans sa version applicable, dispose :
« En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-11 et L ; 162-22-6 ;
2° des frais de transport mentionnés à l'article L. 160-8 ;
L'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. (').
L'action en recouvrement (') s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. ('). »
En l'espèce, il ressort du dossier que par courrier recommandé du 20 août 2019 remis en main propre le 25 septembre 2019 (courrier avisé et non réclamé), la CPAM a notifié à Mme [D] les résultats du contrôle administratif d'activité susceptibles de générer un préjudice de 20 017,05 euros, l'a invitée à présenter ses observations dans le délai d'un mois par écrit et/ou lors d'un entretien et l'a informée de la possibilité de consulter les pièces du dossier dans ses locaux. Elle joignait en annexe le détail des suspicions d'anomalies remises sur CD et l'invitait à consulter la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie pour information sur le déroulement du contrôle.
En l'absence d'observations et par courrier du 12 novembre 2019 intitulé « suites envisagées à l'analyse administrative de votre activité », la CPAM lui a indiqué qu'elle confirmait les anomalies et le préjudice et qu'elle entendait récupérer les sommes indûment perçues et engager une procédure de pénalités financières.
Par un autre courrier du 12 novembre 2019, elle lui adressait une notification de payer un indu de 20 017,05 euros pour la période du 1er octobre 2017 au 15 avril 2018 en application des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, les investigations ayant été réalisées par audition de certains assurés et étude des facturations au regard de la NGAP. Elle constatait les anomalies suivantes :
- actes inclus dans l'AIS 3,
- actes facturés pendant l'hospitalisation du patient,
- actes non prescrits,
- actes non réalisés,
- non-respect de l'article 11 B des dispositions générales de la NGAP,
- cotations abusives de la séance de soins infirmiers cotée AIS3,
- cotations erronées,
- majoration d'acte unique facturée à tort,
- facturations de la majoration de nuit non prescrite et non réalisée,
- facturations d'actes avec des prescriptions utilisées au-delà de leur validité.
Il y a lieu de relever que les sommes maintenues ne font l'objet d'aucune contestation au fond de la part de Mme [D] et que la notification d'indu du 12 novembre 2019 qui reprend le détail des anomalies, informait Mme [D] des voies lui permettant de contester la décision.
Contrairement à ce que soutient l'appelante, la procédure a été menée dans le respect des droits de la défense et des textes en vigueur. Mme [D] était informée des anomalies constatées pour chaque patient, pouvait consulter les procès-verbaux d'audition des patients entendus dans les locaux de la CPAM, laquelle n'a pas l'obligation de les adresser à la personne contrôlée. Elle était informée et en mesure de solliciter un entretien préalablement à la notification d'indu, ce qu'elle n'a pas fait. Elle a été informée des suites envisagées au contrôle, de la période contrôlée et des manquements constatés.
Aucune violation du principe du contradictoire n'est établie. Le moyen sera donc rejeté.
Sur le moyen tiré du défaut de compétence des agents de la CPAM
Mme [D] fait valoir que les agents ayant procédé au contrôle de sa facturation (Mme [E] [Z], Mme [T] [C], Mme [J] [X], M. [G] [O]) doivent satisfaire aux conditions d'assermentation et d'agrément prévues par l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale et par les arrêtés des 30 juillet 2004 puis 5 mai 2014 à peine de nullité des opérations de contrôle, soit des actes d'enquête, et que tel n'est pas le cas en l'espèce. Elle ajoute que le défaut de publication de l'agrément est assimilable à une absence d'agrément.
La CPAM observe que les résultats du contrôle ne sont pas la conséquence des seules auditions et que si la force probante des attestations était remise en question, celles-ci ont été signées par les assurés sociaux et gardent une valeur relative qui n'est pas combattue au fond.
Il est constant que l'absence de publication de l'agrément, dont la preuve peut être rapportée par tous moyens, n'affectant pas son existence, elle est sans incidence sur la régularité des vérifications et enquêtes administratives auxquelles procède l'agent d'un organisme de sécurité sociale agréé et assermenté (Cass Civ. 2ème, 16 mars 2023, n°21-14.971). Cet argument est donc inopérant.
Par ailleurs, si l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale vise les agents chargés du contrôle de l'attribution des prestations, du respect des conditions de résidence et de la tarification des accidents du travail et maladies professionnelles alors que le contrôle litigieux est un contrôle de la facturation du professionnel de santé intervenu dans le cadre de l'article L. 133-4 précité, il est constant que l'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par l'article L. 114-10 s'applique aux agents qui procèdent sur le fondement de l'article L. 133-4 lorsqu'ils mettent en œuvre des prérogatives de puissance publique (Cass. Civ. 2ème, 16 mars 2023, n° 21-17.971). Tel est le cas notamment lorsqu'ils procèdent à des auditions. Il en résulte que l'absence d'agrément et d'assermentation des agents est de nature à affecter la validité des procès-verbaux d'auditions qu'ils établissent.
En l'espèce, il ressort du dossier et des développements au paragraphe relatif à la question préjudicielle qu'il est justifié pour M. [O] d'un agrément définitif du 30 juillet 2009 en vigueur lors des opérations de contrôle de sorte que sa situation ne soulève aucune difficulté.
Pour Mme [X], l'agrément définitif est en date du 1er février 2018. Les auditions réalisées par elle figurant au dossier ont été réalisées entre le 4 décembre 2018 et le 8 août 2019, soit alors que l'agrément était en vigueur, étant relevé que ce n'est pas la période de facturation contrôlée qui doit être prise en compte (1er octobre 2017 au 15 avril 2018) mais les actes réalisés par les agents.
Aucune irrégularité de ce chef n'est donc établie, le défaut de publication étant inopérant.
Mme [Z], référente technique au service contentieux de la CPAM, aurait réalisé des analyses sur pièces de la facturation selon l'appelante. Il n'est fait état d'aucun document signé par elle ni de mise en œuvre de prérogative de puissance publique. Il n'est donc pas justifié de la nécessité d'un agrément en ce qui la concerne.
Mme [C] a signé « pour la Directrice » en qualité de « responsable de service » (service contrôle contentieux) les courriers des 20 août 2019 et 12 novembre 2019 adressés à Mme [D] dans le cadre de la mise en œuvre de la procédure de recouvrement. La CPAM produit une délégation de signature effectuée le 1er août 2018 à son profit par Mme [L] [K], Directrice de la CPAM, pour signer notamment tout courrier se rapportant aux dossiers du contrôle contentieux professionnels de santé et lutte contre la fraude, pour notifier les décisions prises à l'égard des professionnels de santé, rapportant ainsi comme l'indique le tribunal, la preuve de la régularité de sa qualité de signataire.
Il n'est pas démontré que Mme [C] serait intervenue en tant qu'agent de contrôle ayant accompli des actes dans le dossier de Mme [D] nécessitant un agrément. Au surplus, la CPAM produit un extrait de publication au bulletin officiel du ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes comportant la liste des agents de contrôle ayant reçu un agrément définitif le 1er avril 2015 dans laquelle figure Mme [C].
Le moyen est donc rejeté.
Sur le moyen tiré de la violation des articles L. 114-19 et L. 114-21 du code de la sécurité sociale (droit de communication)
L'article L. 114-19 du code de la sécurité sociale dispose que « le droit de communication permet d'obtenir, sans que s'y oppose le secret professionnel, les documents et informations nécessaires :
1° Aux agents des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale pour contrôler la sincérité et l'exactitude des déclarations souscrites ou l'authenticité des pièces produites en vue de l'attribution et du paiement des prestations servies par lesdits organismes ;
2° Aux agents chargés du contrôle mentionné aux articles L. 243-7 du présent code et L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime pour accomplir leurs missions de contrôle définies aux mêmes articles et leur mission de lutte contre le travail dissimulé définie à l'article L. 324-12 du code du travail ;
3° Aux agents des organismes de sécurité sociale pour recouvrer les prestations versées indûment ou des prestations recouvrables par la succession. (') ».
L'article L. 114-21 du même code prévoit que : « L'organisme ayant usé du droit de communication en application de l'article L. 114-19 est tenu d'informer la personne physique ou morale à l'encontre de laquelle est prise la décision de supprimer le service d'une prestation ou de mettre des sommes en recouvrement, de la teneur et de l'origine des informations et documents obtenus auprès de tiers sur lesquels il s'est fondé pour prendre cette décision. Il communique, avant la mise en recouvrement ou la suppression du service de la prestation, une copie des documents susmentionnés à la personne qui en fait la demande ».
Il se déduit des dispositions précitées que l'obligation d'information prévue à l'article L. 114-21 précité doit être satisfaite uniquement si l'organisme a usé de son droit de communication.
Ce droit de communication ne s'exerce qu'entre organisme de protection sociale ou entre organismes de protection sociale et agents de l'Etat.
En l'espèce, l'appelante soutient que la CPAM devait l'informer qu'elle avait usé du droit de communication ainsi que de la teneur et de l'origine des informations obtenues pour la mettre à même s'en demander la communication. Elle devait l'informer des auditions de patients réalisées au cours du contrôle et lui communiquer les procès-verbaux d'auditions.
Or la CPAM oppose à juste titre que le contrôle n'a fait l'objet d'aucun droit de communication au sens des articles précités.
Les investigations ont été réalisées par les agents assermentés par audition de certains assurés et étude des facturations au regard de la NGAP comme le mentionne la notification d'indu. Mme [D] ne saurait valablement soutenir qu'elle en a été informée uniquement au cours de la procédure juridictionnelle, étant rappelé qu'elle n'a pas formulé d'observations ni demandé d'entretien après avoir reçu le courrier du 20 août 2019 l'avisant des résultats du contrôle comme cela lui était proposé.
L'obligation d'information prévue à l'article L. 114-21 du code de la sécurité sociale ne trouve pas à s'appliquer. Le moyen tiré d'un manquement à cette obligation est donc inopérant.
Sur le moyen tiré de la nullité des auditions des personnes effectuées par la CPAM au cours de la procédure de contrôle
Contrairement à ce que soutient Mme [D], les procès-verbaux d'audition réalisés par Mme [X], agent enquêteur assermenté et agréé, indiquent qu'ils sont réalisés dans le cadre de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, que la personne entendue est informée que l'audition fera l'objet d'un compte-rendu lors du rapport de contrôle et qu'ils seront annexés au dossier. Ils sont signés par la personne interrogée et mentionnent les références de sa carte d'identité.
Le moyen sera rejeté.
Aucune irrégularité de la procédure de contrôle n'étant démontrée, le jugement sera confirmé sur ce point.
Sur la régularité de la notification d'indu
Sur la motivation de la notification d'indu
En vertu de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 doit faire l'objet d'une lettre envoyée au professionnel de santé, qui précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à remboursement.
Mme [D] invoque l'insuffisance de la motivation de la notification d'indu. Elle soutient que la notification d'indu ne comporte pas de fondement légal pour chacun des griefs qui lui sont reprochés, n'indique pas en quoi ces griefs sont matériellement constitués, ne mentionne pas la date de paiement des actes dont il est réclamé la répétition de sorte qu'il est impossible de connaître la cause et la nature de l'indu.
Or la notification du 12 novembre 2019 de payer un indu de 20 017,05 euros en raison de facturations erronées sur la période du 1er octobre 2017 au 15 avril 2018 comporte comme rappelé précédemment la nature des anomalies constatées, les dispositions de la NGAP afférentes, le montant des sommes réclamées, le cadre légal du contrôle, la nature des investigations réalisées et comporte en annexe un tableau détaillant, patient par patient, l'anomalie ou le grief retenu par l'organisme à l'encontre du professionnel de santé, la date de prescription, la date des soins, la date du paiement, la cotation facturée, la cotation proposée, ainsi que le montant total de l'indu par patient.
Le courrier précise en outre l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception pour procéder au règlement de l'indu ou, en cas de contestation, pour saisir la commission de recours amiable avec la possibilité de présenter des observations pendant ce délai.
Les premiers juges en ont justement déduit que Mme [D] a été en mesure de prendre connaissance et de comprendre l'intégralité des griefs reprochés.
Le jugement qui a débouté Mme [D] de sa demande d'annulation de la notification d'indu pour défaut de motivation sera confirmé.
Sur le bien-fondé de la notification d'indu
Aux termes de l'article 1353 du code civil, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libérer doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation.
Contrairement à ce que soutient Mme [D], la CPAM, au terme de sa procédure de contrôle et de la notification d'indu motivée ainsi que des tableaux détaillés des indus par patients comportant le numéro de sécurité sociale des patients, leurs nom et prénom, la nature et la date de la prestation, l'anomalie constatée, le montant de l'indu par patient, rapporte la preuve qui lui incombe des griefs et du caractère fondé des sommes réclamées.
Il appartient dès lors à Mme [D] de rapporter la preuve du respect des règles de facturation et de tarification applicables aux soins litigieux, ce qu'elle ne fait pas dès lors qu'elle se contente d'affirmer dans ses écritures que l'ensemble de ses cotations est conforme à la NGAP, au code de la sécurité sociale, au code de la santé publique et à la Convention nationale des infirmiers.
Le moyen est donc rejeté.
Le jugement qui a débouté Mme [D] de ses demandes d'annulation de la procédure de contrôle et de la notification d'indu, validé l'indu notifié à hauteur de 20 017,05 euros et condamné Mme [D] au paiement de cette somme à la CPAM avec intérêts au taux légal à compter de sa décision, sera confirmé.
Sur la demande de dommages et intérêts
En application de l'article 1240 du code civil, tout fait quelconque de l'homme qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.
A l'appui de sa demande de dommages et intérêts pour préjudice moral à hauteur de 5 500 euros, Mme [D] fait valoir qu'elle a fait l'objet d'un contrôle administratif d'activité dans des conditions illégales eu égard à l'absence d'agrément et d'assermentation des agents et au caractère irrégulier de la mise en œuvre du traitement automatisé des données mises en œuvre par la caisse pour réaliser le contrôle et établir les tableaux d'indus.
Ces éléments n'ayant pas été retenus par la cour et le bien-fondé de l'action de la CPAM ayant été reconnu, Mme [D] qui ne démontre donc ni la faute de l'organisme ni a fortiori le préjudice qui en découlerait, ne peut qu'être déboutée de sa demande.
Le jugement sera confirmé.
Sur les dépens et les frais irrépétibles
Conformément à l'article 696 du code de procédure civile, Mme [D], partie succombante, sera condamnée aux dépens et déboutée pour ce même motif de sa demande sur le fondement de l'article 700 au titre des frais irrépétibles exposés en appel.
Il serait enfin inéquitable de laisser à la charge de la CPAM de l'Artois l'intégralité des frais irrépétibles qu'elle a été contrainte d'engager dans la présente instance. Il lui sera alloué la somme de 1 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant par arrêt rendu par mise à disposition au greffe, contradictoire, en dernier ressort,
Déboute Mme [D] de l'intégralité de ses demandes,
Confirme en toutes ses dispositions le jugement déféré,
Y ajoutant,
Condamne Mme [D] aux dépens d'appel,
La condamne à payer à la CPAM de l'Artois la somme de 1 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.
Le Greffier, Le Président,