CA Besançon, ch. soc., 24 février 2026, n° 23/01263
BESANÇON
Arrêt
Autre
ARRET N°
SL/[Localité 1]
COUR D'APPEL DE BESANCON
ARRET DU 24 FEVRIER 2026
CHAMBRE SOCIALE
Audience publique
du 09 décembre 2025
N° de rôle : N° RG 23/01263 - N° Portalis DBVG-V-B7H-EVJK
S/appel d'une décision
du Pole social du TJ de [Localité 2]
en date du 10 juillet 2023
Code affaire : 88G
Autres demandes contre un organisme
APPELANTE
Madame [T] [C], demeurant [Adresse 1]
représentée par Me Thibaud VIDAL, avocat au barreau de PARIS, substitué par Me Hamdi BACHTLI
INTIMEE
CPAM DE [Localité 2], sise [Adresse 2]
représentée par Mme [Z] [X], munie d'un pouvoir permanent
COMPOSITION DE LA COUR :
Lors des débats du 09 Décembre 2025 :
Monsieur Christophe ESTEVE, Président de Chambre
Mme Sandra LEROY, Conseiller
Mme Sandrine DAVIOT, Conseiller
qui en ont délibéré,
Mme Leila ZAIT, Greffier lors des débats
Mme Fabienne ARNOUX, cadre-greffier, lors de la mise à disposition.
Les parties ont été avisées de ce que l'arrêt sera rendu le 18 Février 2026, prorogé au 24 février 2026, par mise à disposition au greffe.
Statuant sur l'appel interjeté le 26 juillet 2023 par Mme [T] [C] par courrier reçu au greffe de la cour le 1er août 2023 d'un jugement rendu le 10 juillet 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Belfort, qui dans le cadre du litige l'opposant à la CPAM du Territoire de Belfort, a :
- condamné Mme [T] [C] à verser à la CPAM du Territoire de [Localité 2] la somme de 9.427,11 euros au titre de l'indu notifié par lettre du 19 août 2021,
- condamné Mme [T] [C] aux dépens,
- rejeté la demande de Mme [T] [C] au titre des frais irrépétibles.
Vu les dernières conclusions visées par le greffe le 21 mai 2024 aux termes desquelles Mme [T] [C], appelante, demande à la cour de :
- juger que la notification d'indu a été établie au terme d'une procédure irrégulière,
- juger qu'elle est insuffisamment motivée,
- juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés,
En conséquence,
- infirmer le jugement entrepris,
- annuler la procédure de contrôle d'activité,
- annuler la notification d'indu litigieuse en date du 19 août 2021 par laquelle la CPAM du Territoire de [Localité 2] réclame à Mme [T] [C] la répétition d'une somme de 9.427,11 euros, au titre d'indu,
- annuler la décision de recours amiable,
- rejeter l'ensemble des demandes, fins et prétentions de la CPAM du Territoire de [Localité 2],
- mettre à la charge de la CPAM du Territoire de [Localité 2] la somme de 3.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens.
Vu les dernières conclusions visées par le greffe le 18 mars 2025 aux termes desquelles la CPAM du Territoire de [Localité 2], intimée, demande à la cour de :
- confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions,
- confirmer ainsi l'indu de 9.427,11 euros notifié le 19 août 2021,
- condamner Mme [T] [C] à lui verser la somme de 9.427,11 euros au titre de l'indu notifié par lettre du 19 août 2021,
- débouter en conséquence Mme [T] [C] de ses demandes.
La cour faisant expressément référence, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, aux conclusions susvisées, soutenues à l'audience, pour la CPAM du Territoire de [Localité 2] par Mme [Z], munie d'un pouvoir spécial, et pour Mme [T] [C] par Maître [G], substituant Maître Vidal.
SUR CE
EXPOSE DU LITIGE
Mme [T] [C] est infirmière libérale conventionnée.
Suite à un contrôle d'activité par la CPAM du Territoire de [Localité 2], portant sur la période du 1er janvier 2021 au 31 mars 2021, la CPAM du Territoire de [Localité 2] lui a notifié par courrier daté du 19 août 2021, un indu d'un montant de 9.427,11 euros.
Mme [T] [C] a contesté cette décision devant la Commission de recours amiable qui a rejeté son recours par décision implicite.
C'est dans ces conditions que le 23 février 2022, Mme [T] [C] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Belfort de la procédure qui a donné lieu le 10 juillet 2023 au jugement entrepris.
MOTIFS
1- Sur la régularité de la procédure d'indu :
- Sur la régularité de la procédure préalable à la notification de l'indu
* Sur le respect des dispositions de la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par la CPAM du Territoire de [Localité 2]
Aux termes de l'article 4.1 de ladite charte, l'Assurance maladie s'engage à ce que les moyens déployés aussi bien par les caisses que par le service du contrôle médical respectent les principes de la règle de l'égalité de traitement des acteurs contrôlés sur l'ensemble du territoire, la présomption d'innocence, le secret professionnel, le secret médical partagé pour le service du contrôle médical, le principe du contradictoire et les droits de la défense.
L'article 1.1 dispose que la charte couvre le champ des contrôles exercés par l'Assurance maladie et se rapportant à l'activité d'un professionnel de santé en matière de respect des dispositions des textes juridiques en vigueur, hors suspicion de fraude. Les définitions de la fraude, des activités abusives et fautives appliquées par l'Assurance maladie dans le cadre de ses contrôles sont exposées en annexe n°1 de cette charte.
L'annexe n°1 vise plusieurs cas de fraude tels que les faits intentionnels perpétrés dans le but d'obtenir une prestation injustifiée ou encore le faux ou usage de faux, les surcharges, fausses déclarations.
Il est précisé qu'une fraude ne peut être qualifiée en tant que telle que si l'infraction correspondante est expressément prévue par un texte juridique, notamment les articles 441-1 et 313-1 du code pénal.
Les activités fautives, distinctes de la fraude, sont définies comme ayant la particularité d'être constitutives de faits irréguliers au regard de référentiels tels que notamment les nomenclatures.
Mme [T] [C] fait valoir que la procédure de contrôle dont elle a fait l'objet encourt la nullité pour contrevenir à la Charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé du 16 mars 2012 négociée entre la [1] et les représentants des professionnels de santé, qui est d'application immédiate et qui, ajoutant aux dispositions légales et réglementaires, permet d'assurer à chaque étape les droits fondamentaux de la défense s'agissant de l'information du professionnel contrôlé et du contradictoire.
A cet égard elle affirme que cette charte s'applique non seulement aux contrôles d'activité effectués par le service de contrôle médical mais également aux contrôles d'activité administratifs effectués par la caisse : or, elle soutient que les résultats d'analyse d'activité ne lui ont jamais été notifiés préalablement à l'envoi de la notification de l'indu, pas plus que les pièces utiles du dossier, la privant ainsi de toute phase contradictoire préalablement à l'édition de la notification d'indu.
Elle relève que si la CPAM du Territoire de [Localité 2] verse aux débats un courriel de constat d'anomalies suite à un contrôle administratif d'activité daté du 09 juillet 2021 qu'elle aurait adressé à Mme [T] [C], la CPAM du Territoire de [Localité 2] ne justifierait par aucune pièce de l'envoi et de la réception dudit courriel, pas plus de la communication des suites envisagées au contrôle avant l'engagement de la procédure en répétition de l'indu, ce qui constituerait une irrégularité dès lors qu'en l'absence d'une telle notification la CPAM du Territoire de [Localité 2] est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé.
La CPAM du Territoire de [Localité 2] soutient avoir adressé à Mme [T] [C] par mail du 09 juillet 2021 les constats d'anomalies suite au contrôle administratif de son activité pour la période du 1er janvier au 31 mars 2021, l'invitant à transmettre ses observations et éventuels justificatifs dans un délai de 15 jours, ce que Mme [T] [C] n'a pas fait, la conduisant ainsi à lui notifier un indu pour le montant de 9.427,11 euros lui étant notifié.
Il ne résulte ni des dispositions de la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé ni des textes applicables en matière de recouvrement de l'indu auprès desdits professionnels, notamment des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, qui fondent le présent contrôle, qui n'y font pas référence, qu'un défaut d'application de la charte, en tout état de cause dépourvue de toute portée normative, soit de nature à entraîner l'annulation d'une notification d'indu, celle-ci rappelant simplement en son préambule qu'elle n'a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels mais qu'elle n'a pour objectif que de contribuer au bon déroulement des opérations de contrôle.
Il convient dès lors de s'en tenir aux textes du code de la sécurité sociale qui régissent l'organisation des contrôles et notamment le respect du contradictoire.
Or, le contrôle litigieux porte sur un contrôle de la facturation, effectué par la caisse sur le fondement des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale.
Selon ce dernier texte, dans sa version applicable au présent litige issue du décret n°2019-718 du 5 juillet 2019 :
'La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception (...).'
Au cas d'espèce, la CPAM du Territoire de [Localité 2] a procédé à un contrôle administratif de l'activité de Mme [T] [C] dans le cadre duquel elle a constaté diverses anomalies.
Elle verse aux débats un mail daté du 09 juillet 2021 adressé à la boite mail « [Courriel 1] » ainsi qu'un courrier d'accompagnement du même jour, faisant état des anomalies relevées par ses services quant à l'existence de prescriptions médicales incomplètes, non respect de la NGAP, [2], [3] ou du code de la sécu et des paiements non conformes à la prescription, et précisant à Mme [T] [C] qu'elle dispose d'un délai de 15 jours pour faire part de ses observations.
Le courrier de notification d'indu vise expressément ce courriel, dont l'envoi est suffisamment établi par la seule production dudit mail, et dont Mme [T] [C] n'allègue ni n'établit que l'adresse destinataire ne correspondrait pas à sa messagerie.
Il résulte de ce qui précède que la procédure de contrôle telle que définie par les textes susvisés, qui ne prévoient pas, à la différence de la charte, que le professionnel soit prévenu de la mise en oeuvre de la procédure de contrôle, a été observée et qu'il ne peut être valablement argué d'un prétendu manquement au respect du principe de la contradiction, l'intéressée ayant pu faire valoir ses droits et moyens en formant un recours amiable, puis judiciaire, et ayant été invitée à fournir ses observations, sans déférer à cette invitation.
Le moyen tiré de l'irrégularité de la procédure de contrôle en raison du non-respect de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé et d'un prétendu manquement au respect du principe de la contradiction doit donc être écarté.
* Sur le respect de l'agrément et assermentation des agents de contrôle de la CPAM du Territoire de [Localité 2]
Aux termes de l'article L.114-10 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, figurant au chapitre IV (contrôle et lutte contre la fraude) du titre I (Généralités) du livre I, les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Ces agents ont qualité pour dresser des procès verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire. L'arrêté du 5 mai 2014 fixe les conditions d'agrément desdits agents.
Cependant, l'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par l'article L. 114-10, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale ne s'applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l'article L. 133-4 du même code, au contrôle de l'application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu'ils mettent en 'uvre des prérogatives de puissance publique (2e Civ. 16 mars 2023 n° 21-11.471). Tel est le cas notamment lorsqu'ils procèdent à une audition, des constatations matérielles sur place (Cass. 2e civ., 1er déc. 2022, n° 20-22.759) ou la rédaction d'un procès-verbal contresigné de la personne contrôlée.
L'absence de publication de l'agrément n'affectant pas son existence, elle est sans incidence sur la régularité des vérifications et enquêtes administratives auxquelles procède l'agent d'un organisme de sécurité sociale agréé et assermenté.
Or en l'espèce, si le contrôle administratif visant Mme [T] [C] a effectivement été réalisé sur le fondement de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, il n'est établi par aucune pièce que les agents ayant procédé aux vérifications et enquêtes auraient fait usage de prérogatives de puissance publique, par la seule consultation du système [4], qui relève précisément des missions qui leur sont dévolues par leur employeur.
Ce moyen est donc inopérant et c'est à bon droit que le premier juge l'a écarté.
- Sur la régularité de la procédure d'indu au regard de la motivation de la notification de l'indu
En application de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification d'indu doit préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.
Aux termes du jugement querellé, le premier juge a considéré la notification de l'indu à Mme [T] [C] suffisamment motivée, après avoir relevé que par courrier du 19 août 2021, la CPAM du Territoire de [Localité 2] a notifié à Mme [T] [C] un indu de 9.427,11 euros en raison de « différentes anomalies», le courrier faisant expressément référence à un « tableau récapitulatif joint en annexe » qui précisait quant à lui, pour chaque prestation, le numéro de dossier, le matricule, la clé, la date de naissance, le nom et prénom du patient, le numéro de prescription, la clé de la prescription, la date de prescription, la date d'exécution, le lot, la facture, la date de mandatement, le montant de l'indu et les observations de la caisse, ce tableau étant ainsi présumé joint audit courrier, et Mme [T] [C] ayant dès lors été mise en mesure de connaître la cause, la nature et le montant des sommes réclamées.
Poursuivant l'infirmation du jugement querellé de ce chef, Mme [T] [C] argue que la production d'un simple tableau récapitulatif est insuffisant dès lors qu'il comporte une motivation stéréotypée ne comportant pas de considération de droit et de fait constitutives du fondement de la décision, ne comporte pas davantage le motif de l'indu au regard des règles de tarification, et le détail de l'indu, acte par acte, lot par lot et facture par facture, pas plus qu'il ne comporte de dates de versement de chacune des sommes litigieuses.
Au cas d'espèce, la notification de l'indu du 19 août 2021 rappelle en premier lieu le déroulement de la procédure de contrôle. Elle indique ensuite le détail des constats d'anomalie par renvoi à une pièce jointe, à savoir un tableau synoptique des anomalies, annexe qui fait donc corps avec la notification proprement dite. La cour peut constater que ce tableau particulièrement exhaustif est tout à fait compréhensible, nonobstant sa densité. Il expose ainsi de façon distincte :
- l'identité de l'assuré par son matricule,
- la clé,
- la date de naissance de l'assuré,
- le nom de l'assuré
- la date de prescription,
- la clé de la prescription,
- l'identité du prescripteur (numéro),
- la date d'exécution des actes,
- le lot, la facture,
- la date du mandatement ,
- le motif de l'anomalie (absence de date sur le PM, absence d'entente préalable, surcharge de la date, absence [5] au jour de la facturation, pas de date sur la prescription...)
- l'incidence financière « indû »,
- les montants de préjudice assuré par assuré, 45 actes étant visés.
Enfin, la notification, en recommandé, retirée par Mme [T] [C] le 22 août 2021, l'informait qu'elle avait la possibilité de contester ces décisions en saisissant la commission de recours amiable de l'organisme dans le délai de deux mois de sa réception, ce qu'elle a fait, et/ou de formuler des observations écrites dans le même délai conformément à l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.
Force est de constater que Mme [T] [C] n'a pas répondu à cette invitation formulée par la CPAM du Territoire de [Localité 2], et a été mise en mesure, à plusieurs reprises, de contester les observations de la Caisse, ce qu'elle a d'ailleurs fait.
Il résulte ainsi de ce qui précède, et sous réserve des développements qui suivent, que ce tableau permet à la CPAM du Territoire de [Localité 2] de justifier du bien-fondé de l'indu qu'elle réclame et que Mme [T] [C] était parfaitement informée des griefs qui lui étaient reprochés, étant rappelé qu'aucun texte n'impose à la Caisse de joindre à la personne contrôlée la copie des documents qu'elle a pu recueillir durant le contrôle, documents qui par contre ont été communiqués dans le cadre de la procédure contentieuse.
2- Sur l'indu :
Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du même code, d'établir l'existence du paiement, d'une part, son caractère indu , d'autre part. Dès lors que l'organisme social établit la nature et le montant de l' indu , il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d'en apporter la preuve contraire (2e Civ., 25 avril 2024, pourvoi n° 22-11.613).
En cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162- 1- 7, L. 162- 17, L. 165- 1, L. 162- 22- 7 ou relevant des dispositions des articles L. 162- 22- 1 et L. 162- 22- 6 du code de la sécurité sociale et des frais de transports mentionnés à l'article L. 321- 1 du même code, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l'établissement à l'origine du non- respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il résulte de ces dispositions que l'organisme de prise en charge est fondé, en cas de non-respect des règles de tarification et de facturation à engager le recouvrement de l'indu.
Les professionnels de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doivent démontrer que les facturations qu'ils ont réalisées étaient justifiées et qu'elles lui ont été réglées à bon droit au vu de ses déclarations. Il appartient donc à l'organisme d'assurance- maladie de rapporter la preuve du non- respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l'organisme, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire (2ème Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n° 12- 26.506).
La production par la caisse de tableaux établis par elle, annexés à la notification de payer, qui reprennent, notamment, les numéros des bénéficiaires, les dates d'entrée et de sortie du dispositif, les noms des assurés, les dates de début et de fin des soins, les dates de mandatement, les numéros et noms des professionnels infirmiers, les actes, les honoraires, les bases de remboursement et les montants remboursés est suffisante.
En l'espèce, la caisse produit un tableau récapitulatif mentionnant la caisse créancière, le régime d'assurance maladie, le numéro de facture, le numéro du prescripteur, la date de délivrance des soins, le code nature des prestations, le code CIP ou LPP, le montant du remboursement, la date de mandatement, l'anomalie commentée et le montant du préjudice.
A ce tableau est joint les feuilles de soins pour chaque patient et les ordonnances avec les numéros de dossiers, dont il s'infère preuve suffisante des anomalies figurant au tableau.
Ces éléments suffisent à caractériser le manquement reproché à Mme [T] [C].
Il appartient donc à cette dernière de démontrer, pour chaque anomalie dénoncée, la régularité de la délivrance, et la conformité des prestations qu'elle a facturées avec les ordonnances et règles du code de la sécurité sociale (article 5 de la NGAP), notamment l'absence de surcharge affectant les prescriptions ou l'existence d'une entente préalable conformément à l'article 7 de la NGAP.
Or, la cour relève que si Mme [T] [C] invoque le caractère infondé des griefs, et l'absence de preuve par la CPAM du Territoire de [Localité 2] du paiement des actes dont elle réclame le remboursement, et de la matérialité des griefs qu'elle lui impute, elle n'établit toutefois par aucune pièce d'une part ne pas avoir perçu les sommes objets des mandatements visés aux tableaux par la CPAM du Territoire de [Localité 2], et d'autre part, l'inexactitude des anomalies relevées à son encontre, dont l'existence est à l'inverse établie par la CPAM du Territoire de [Localité 2] par la production des ordonnances.
Les indus réclamés de ce chef, retenus par les premiers juges, doivent en conséquence être confirmés.
3- Sur les frais irrépétibles et dépens :
Mme [T] [C] succombant en ses demandes sera déboutée de sa demande au titre des frais irrépétibles, et supportera la charge des entiers dépens d'appel.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,
Confirme en toutes ses dispositions le jugement entrepris rendu le 10 juillet 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Belfort entre Mme [T] [C] et la CPAM du Territoire de Belfort ;
Déboute Mme [T] [C] de l'intégralité de ses demandes ;
Condamne Mme [T] [C] aux entiers dépens d'appel.
Ledit arrêt a été prononcé par mise à disposition au greffe le vingt-quatre février deux mille vingt-six, signé par M. Christophe ESTEVE, président de chambre et Mme Fabienne ARNOUX, greffière Cadre A.
LE GREFFIER, LE PRESIDENT DE CHAMBRE,
SL/[Localité 1]
COUR D'APPEL DE BESANCON
ARRET DU 24 FEVRIER 2026
CHAMBRE SOCIALE
Audience publique
du 09 décembre 2025
N° de rôle : N° RG 23/01263 - N° Portalis DBVG-V-B7H-EVJK
S/appel d'une décision
du Pole social du TJ de [Localité 2]
en date du 10 juillet 2023
Code affaire : 88G
Autres demandes contre un organisme
APPELANTE
Madame [T] [C], demeurant [Adresse 1]
représentée par Me Thibaud VIDAL, avocat au barreau de PARIS, substitué par Me Hamdi BACHTLI
INTIMEE
CPAM DE [Localité 2], sise [Adresse 2]
représentée par Mme [Z] [X], munie d'un pouvoir permanent
COMPOSITION DE LA COUR :
Lors des débats du 09 Décembre 2025 :
Monsieur Christophe ESTEVE, Président de Chambre
Mme Sandra LEROY, Conseiller
Mme Sandrine DAVIOT, Conseiller
qui en ont délibéré,
Mme Leila ZAIT, Greffier lors des débats
Mme Fabienne ARNOUX, cadre-greffier, lors de la mise à disposition.
Les parties ont été avisées de ce que l'arrêt sera rendu le 18 Février 2026, prorogé au 24 février 2026, par mise à disposition au greffe.
Statuant sur l'appel interjeté le 26 juillet 2023 par Mme [T] [C] par courrier reçu au greffe de la cour le 1er août 2023 d'un jugement rendu le 10 juillet 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Belfort, qui dans le cadre du litige l'opposant à la CPAM du Territoire de Belfort, a :
- condamné Mme [T] [C] à verser à la CPAM du Territoire de [Localité 2] la somme de 9.427,11 euros au titre de l'indu notifié par lettre du 19 août 2021,
- condamné Mme [T] [C] aux dépens,
- rejeté la demande de Mme [T] [C] au titre des frais irrépétibles.
Vu les dernières conclusions visées par le greffe le 21 mai 2024 aux termes desquelles Mme [T] [C], appelante, demande à la cour de :
- juger que la notification d'indu a été établie au terme d'une procédure irrégulière,
- juger qu'elle est insuffisamment motivée,
- juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés,
En conséquence,
- infirmer le jugement entrepris,
- annuler la procédure de contrôle d'activité,
- annuler la notification d'indu litigieuse en date du 19 août 2021 par laquelle la CPAM du Territoire de [Localité 2] réclame à Mme [T] [C] la répétition d'une somme de 9.427,11 euros, au titre d'indu,
- annuler la décision de recours amiable,
- rejeter l'ensemble des demandes, fins et prétentions de la CPAM du Territoire de [Localité 2],
- mettre à la charge de la CPAM du Territoire de [Localité 2] la somme de 3.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens.
Vu les dernières conclusions visées par le greffe le 18 mars 2025 aux termes desquelles la CPAM du Territoire de [Localité 2], intimée, demande à la cour de :
- confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions,
- confirmer ainsi l'indu de 9.427,11 euros notifié le 19 août 2021,
- condamner Mme [T] [C] à lui verser la somme de 9.427,11 euros au titre de l'indu notifié par lettre du 19 août 2021,
- débouter en conséquence Mme [T] [C] de ses demandes.
La cour faisant expressément référence, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, aux conclusions susvisées, soutenues à l'audience, pour la CPAM du Territoire de [Localité 2] par Mme [Z], munie d'un pouvoir spécial, et pour Mme [T] [C] par Maître [G], substituant Maître Vidal.
SUR CE
EXPOSE DU LITIGE
Mme [T] [C] est infirmière libérale conventionnée.
Suite à un contrôle d'activité par la CPAM du Territoire de [Localité 2], portant sur la période du 1er janvier 2021 au 31 mars 2021, la CPAM du Territoire de [Localité 2] lui a notifié par courrier daté du 19 août 2021, un indu d'un montant de 9.427,11 euros.
Mme [T] [C] a contesté cette décision devant la Commission de recours amiable qui a rejeté son recours par décision implicite.
C'est dans ces conditions que le 23 février 2022, Mme [T] [C] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Belfort de la procédure qui a donné lieu le 10 juillet 2023 au jugement entrepris.
MOTIFS
1- Sur la régularité de la procédure d'indu :
- Sur la régularité de la procédure préalable à la notification de l'indu
* Sur le respect des dispositions de la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par la CPAM du Territoire de [Localité 2]
Aux termes de l'article 4.1 de ladite charte, l'Assurance maladie s'engage à ce que les moyens déployés aussi bien par les caisses que par le service du contrôle médical respectent les principes de la règle de l'égalité de traitement des acteurs contrôlés sur l'ensemble du territoire, la présomption d'innocence, le secret professionnel, le secret médical partagé pour le service du contrôle médical, le principe du contradictoire et les droits de la défense.
L'article 1.1 dispose que la charte couvre le champ des contrôles exercés par l'Assurance maladie et se rapportant à l'activité d'un professionnel de santé en matière de respect des dispositions des textes juridiques en vigueur, hors suspicion de fraude. Les définitions de la fraude, des activités abusives et fautives appliquées par l'Assurance maladie dans le cadre de ses contrôles sont exposées en annexe n°1 de cette charte.
L'annexe n°1 vise plusieurs cas de fraude tels que les faits intentionnels perpétrés dans le but d'obtenir une prestation injustifiée ou encore le faux ou usage de faux, les surcharges, fausses déclarations.
Il est précisé qu'une fraude ne peut être qualifiée en tant que telle que si l'infraction correspondante est expressément prévue par un texte juridique, notamment les articles 441-1 et 313-1 du code pénal.
Les activités fautives, distinctes de la fraude, sont définies comme ayant la particularité d'être constitutives de faits irréguliers au regard de référentiels tels que notamment les nomenclatures.
Mme [T] [C] fait valoir que la procédure de contrôle dont elle a fait l'objet encourt la nullité pour contrevenir à la Charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé du 16 mars 2012 négociée entre la [1] et les représentants des professionnels de santé, qui est d'application immédiate et qui, ajoutant aux dispositions légales et réglementaires, permet d'assurer à chaque étape les droits fondamentaux de la défense s'agissant de l'information du professionnel contrôlé et du contradictoire.
A cet égard elle affirme que cette charte s'applique non seulement aux contrôles d'activité effectués par le service de contrôle médical mais également aux contrôles d'activité administratifs effectués par la caisse : or, elle soutient que les résultats d'analyse d'activité ne lui ont jamais été notifiés préalablement à l'envoi de la notification de l'indu, pas plus que les pièces utiles du dossier, la privant ainsi de toute phase contradictoire préalablement à l'édition de la notification d'indu.
Elle relève que si la CPAM du Territoire de [Localité 2] verse aux débats un courriel de constat d'anomalies suite à un contrôle administratif d'activité daté du 09 juillet 2021 qu'elle aurait adressé à Mme [T] [C], la CPAM du Territoire de [Localité 2] ne justifierait par aucune pièce de l'envoi et de la réception dudit courriel, pas plus de la communication des suites envisagées au contrôle avant l'engagement de la procédure en répétition de l'indu, ce qui constituerait une irrégularité dès lors qu'en l'absence d'une telle notification la CPAM du Territoire de [Localité 2] est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé.
La CPAM du Territoire de [Localité 2] soutient avoir adressé à Mme [T] [C] par mail du 09 juillet 2021 les constats d'anomalies suite au contrôle administratif de son activité pour la période du 1er janvier au 31 mars 2021, l'invitant à transmettre ses observations et éventuels justificatifs dans un délai de 15 jours, ce que Mme [T] [C] n'a pas fait, la conduisant ainsi à lui notifier un indu pour le montant de 9.427,11 euros lui étant notifié.
Il ne résulte ni des dispositions de la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé ni des textes applicables en matière de recouvrement de l'indu auprès desdits professionnels, notamment des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, qui fondent le présent contrôle, qui n'y font pas référence, qu'un défaut d'application de la charte, en tout état de cause dépourvue de toute portée normative, soit de nature à entraîner l'annulation d'une notification d'indu, celle-ci rappelant simplement en son préambule qu'elle n'a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels mais qu'elle n'a pour objectif que de contribuer au bon déroulement des opérations de contrôle.
Il convient dès lors de s'en tenir aux textes du code de la sécurité sociale qui régissent l'organisation des contrôles et notamment le respect du contradictoire.
Or, le contrôle litigieux porte sur un contrôle de la facturation, effectué par la caisse sur le fondement des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale.
Selon ce dernier texte, dans sa version applicable au présent litige issue du décret n°2019-718 du 5 juillet 2019 :
'La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception (...).'
Au cas d'espèce, la CPAM du Territoire de [Localité 2] a procédé à un contrôle administratif de l'activité de Mme [T] [C] dans le cadre duquel elle a constaté diverses anomalies.
Elle verse aux débats un mail daté du 09 juillet 2021 adressé à la boite mail « [Courriel 1] » ainsi qu'un courrier d'accompagnement du même jour, faisant état des anomalies relevées par ses services quant à l'existence de prescriptions médicales incomplètes, non respect de la NGAP, [2], [3] ou du code de la sécu et des paiements non conformes à la prescription, et précisant à Mme [T] [C] qu'elle dispose d'un délai de 15 jours pour faire part de ses observations.
Le courrier de notification d'indu vise expressément ce courriel, dont l'envoi est suffisamment établi par la seule production dudit mail, et dont Mme [T] [C] n'allègue ni n'établit que l'adresse destinataire ne correspondrait pas à sa messagerie.
Il résulte de ce qui précède que la procédure de contrôle telle que définie par les textes susvisés, qui ne prévoient pas, à la différence de la charte, que le professionnel soit prévenu de la mise en oeuvre de la procédure de contrôle, a été observée et qu'il ne peut être valablement argué d'un prétendu manquement au respect du principe de la contradiction, l'intéressée ayant pu faire valoir ses droits et moyens en formant un recours amiable, puis judiciaire, et ayant été invitée à fournir ses observations, sans déférer à cette invitation.
Le moyen tiré de l'irrégularité de la procédure de contrôle en raison du non-respect de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé et d'un prétendu manquement au respect du principe de la contradiction doit donc être écarté.
* Sur le respect de l'agrément et assermentation des agents de contrôle de la CPAM du Territoire de [Localité 2]
Aux termes de l'article L.114-10 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, figurant au chapitre IV (contrôle et lutte contre la fraude) du titre I (Généralités) du livre I, les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Ces agents ont qualité pour dresser des procès verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire. L'arrêté du 5 mai 2014 fixe les conditions d'agrément desdits agents.
Cependant, l'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par l'article L. 114-10, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale ne s'applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l'article L. 133-4 du même code, au contrôle de l'application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu'ils mettent en 'uvre des prérogatives de puissance publique (2e Civ. 16 mars 2023 n° 21-11.471). Tel est le cas notamment lorsqu'ils procèdent à une audition, des constatations matérielles sur place (Cass. 2e civ., 1er déc. 2022, n° 20-22.759) ou la rédaction d'un procès-verbal contresigné de la personne contrôlée.
L'absence de publication de l'agrément n'affectant pas son existence, elle est sans incidence sur la régularité des vérifications et enquêtes administratives auxquelles procède l'agent d'un organisme de sécurité sociale agréé et assermenté.
Or en l'espèce, si le contrôle administratif visant Mme [T] [C] a effectivement été réalisé sur le fondement de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, il n'est établi par aucune pièce que les agents ayant procédé aux vérifications et enquêtes auraient fait usage de prérogatives de puissance publique, par la seule consultation du système [4], qui relève précisément des missions qui leur sont dévolues par leur employeur.
Ce moyen est donc inopérant et c'est à bon droit que le premier juge l'a écarté.
- Sur la régularité de la procédure d'indu au regard de la motivation de la notification de l'indu
En application de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification d'indu doit préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.
Aux termes du jugement querellé, le premier juge a considéré la notification de l'indu à Mme [T] [C] suffisamment motivée, après avoir relevé que par courrier du 19 août 2021, la CPAM du Territoire de [Localité 2] a notifié à Mme [T] [C] un indu de 9.427,11 euros en raison de « différentes anomalies», le courrier faisant expressément référence à un « tableau récapitulatif joint en annexe » qui précisait quant à lui, pour chaque prestation, le numéro de dossier, le matricule, la clé, la date de naissance, le nom et prénom du patient, le numéro de prescription, la clé de la prescription, la date de prescription, la date d'exécution, le lot, la facture, la date de mandatement, le montant de l'indu et les observations de la caisse, ce tableau étant ainsi présumé joint audit courrier, et Mme [T] [C] ayant dès lors été mise en mesure de connaître la cause, la nature et le montant des sommes réclamées.
Poursuivant l'infirmation du jugement querellé de ce chef, Mme [T] [C] argue que la production d'un simple tableau récapitulatif est insuffisant dès lors qu'il comporte une motivation stéréotypée ne comportant pas de considération de droit et de fait constitutives du fondement de la décision, ne comporte pas davantage le motif de l'indu au regard des règles de tarification, et le détail de l'indu, acte par acte, lot par lot et facture par facture, pas plus qu'il ne comporte de dates de versement de chacune des sommes litigieuses.
Au cas d'espèce, la notification de l'indu du 19 août 2021 rappelle en premier lieu le déroulement de la procédure de contrôle. Elle indique ensuite le détail des constats d'anomalie par renvoi à une pièce jointe, à savoir un tableau synoptique des anomalies, annexe qui fait donc corps avec la notification proprement dite. La cour peut constater que ce tableau particulièrement exhaustif est tout à fait compréhensible, nonobstant sa densité. Il expose ainsi de façon distincte :
- l'identité de l'assuré par son matricule,
- la clé,
- la date de naissance de l'assuré,
- le nom de l'assuré
- la date de prescription,
- la clé de la prescription,
- l'identité du prescripteur (numéro),
- la date d'exécution des actes,
- le lot, la facture,
- la date du mandatement ,
- le motif de l'anomalie (absence de date sur le PM, absence d'entente préalable, surcharge de la date, absence [5] au jour de la facturation, pas de date sur la prescription...)
- l'incidence financière « indû »,
- les montants de préjudice assuré par assuré, 45 actes étant visés.
Enfin, la notification, en recommandé, retirée par Mme [T] [C] le 22 août 2021, l'informait qu'elle avait la possibilité de contester ces décisions en saisissant la commission de recours amiable de l'organisme dans le délai de deux mois de sa réception, ce qu'elle a fait, et/ou de formuler des observations écrites dans le même délai conformément à l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.
Force est de constater que Mme [T] [C] n'a pas répondu à cette invitation formulée par la CPAM du Territoire de [Localité 2], et a été mise en mesure, à plusieurs reprises, de contester les observations de la Caisse, ce qu'elle a d'ailleurs fait.
Il résulte ainsi de ce qui précède, et sous réserve des développements qui suivent, que ce tableau permet à la CPAM du Territoire de [Localité 2] de justifier du bien-fondé de l'indu qu'elle réclame et que Mme [T] [C] était parfaitement informée des griefs qui lui étaient reprochés, étant rappelé qu'aucun texte n'impose à la Caisse de joindre à la personne contrôlée la copie des documents qu'elle a pu recueillir durant le contrôle, documents qui par contre ont été communiqués dans le cadre de la procédure contentieuse.
2- Sur l'indu :
Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du même code, d'établir l'existence du paiement, d'une part, son caractère indu , d'autre part. Dès lors que l'organisme social établit la nature et le montant de l' indu , il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d'en apporter la preuve contraire (2e Civ., 25 avril 2024, pourvoi n° 22-11.613).
En cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162- 1- 7, L. 162- 17, L. 165- 1, L. 162- 22- 7 ou relevant des dispositions des articles L. 162- 22- 1 et L. 162- 22- 6 du code de la sécurité sociale et des frais de transports mentionnés à l'article L. 321- 1 du même code, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l'établissement à l'origine du non- respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il résulte de ces dispositions que l'organisme de prise en charge est fondé, en cas de non-respect des règles de tarification et de facturation à engager le recouvrement de l'indu.
Les professionnels de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doivent démontrer que les facturations qu'ils ont réalisées étaient justifiées et qu'elles lui ont été réglées à bon droit au vu de ses déclarations. Il appartient donc à l'organisme d'assurance- maladie de rapporter la preuve du non- respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l'organisme, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire (2ème Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n° 12- 26.506).
La production par la caisse de tableaux établis par elle, annexés à la notification de payer, qui reprennent, notamment, les numéros des bénéficiaires, les dates d'entrée et de sortie du dispositif, les noms des assurés, les dates de début et de fin des soins, les dates de mandatement, les numéros et noms des professionnels infirmiers, les actes, les honoraires, les bases de remboursement et les montants remboursés est suffisante.
En l'espèce, la caisse produit un tableau récapitulatif mentionnant la caisse créancière, le régime d'assurance maladie, le numéro de facture, le numéro du prescripteur, la date de délivrance des soins, le code nature des prestations, le code CIP ou LPP, le montant du remboursement, la date de mandatement, l'anomalie commentée et le montant du préjudice.
A ce tableau est joint les feuilles de soins pour chaque patient et les ordonnances avec les numéros de dossiers, dont il s'infère preuve suffisante des anomalies figurant au tableau.
Ces éléments suffisent à caractériser le manquement reproché à Mme [T] [C].
Il appartient donc à cette dernière de démontrer, pour chaque anomalie dénoncée, la régularité de la délivrance, et la conformité des prestations qu'elle a facturées avec les ordonnances et règles du code de la sécurité sociale (article 5 de la NGAP), notamment l'absence de surcharge affectant les prescriptions ou l'existence d'une entente préalable conformément à l'article 7 de la NGAP.
Or, la cour relève que si Mme [T] [C] invoque le caractère infondé des griefs, et l'absence de preuve par la CPAM du Territoire de [Localité 2] du paiement des actes dont elle réclame le remboursement, et de la matérialité des griefs qu'elle lui impute, elle n'établit toutefois par aucune pièce d'une part ne pas avoir perçu les sommes objets des mandatements visés aux tableaux par la CPAM du Territoire de [Localité 2], et d'autre part, l'inexactitude des anomalies relevées à son encontre, dont l'existence est à l'inverse établie par la CPAM du Territoire de [Localité 2] par la production des ordonnances.
Les indus réclamés de ce chef, retenus par les premiers juges, doivent en conséquence être confirmés.
3- Sur les frais irrépétibles et dépens :
Mme [T] [C] succombant en ses demandes sera déboutée de sa demande au titre des frais irrépétibles, et supportera la charge des entiers dépens d'appel.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,
Confirme en toutes ses dispositions le jugement entrepris rendu le 10 juillet 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Belfort entre Mme [T] [C] et la CPAM du Territoire de Belfort ;
Déboute Mme [T] [C] de l'intégralité de ses demandes ;
Condamne Mme [T] [C] aux entiers dépens d'appel.
Ledit arrêt a été prononcé par mise à disposition au greffe le vingt-quatre février deux mille vingt-six, signé par M. Christophe ESTEVE, président de chambre et Mme Fabienne ARNOUX, greffière Cadre A.
LE GREFFIER, LE PRESIDENT DE CHAMBRE,