Ministre de l’Économie, 4 décembre 2003, n° ECOC0400068Y

MINISTRE DE L'ECONOMIE, DES FINANCES ET DE L'INDUSTRIE

Maîtres,

Par dépôt d'un dossier dont il a été accusé réception le 30 octobre 2003, vous avez notifié le projet d'acquisition de 100 % des parts et droits de vote de la clinique des Cèdres par Capio Santé SA (ci-après " Capio Santé "). L'opération a été formalisée par un contrat de cession signé entre les parties le 9 octobre 2002.

I. - Les parties et l'opération

La clinique des Cèdres est un établissement de santé privé à but lucratif sis à Cornebarrieu (31), dans l'agglomération toulousaine. La clinique est titulaire des autorisations d'exploiter 603 lits et places, dont 173 lits en chirurgie, 23 places de chirurgie ambulatoire, 125 lits en médecine, 8 lits en réanimation, 6 places en chimiothérapie, 140 lits en rééducation et 125 lits en psychiatrie. Elle offre en outre un service de radiologie et est titulaire d'une autorisation pour effectuer des interventions de neurochirurgie. En 2003, 126 praticiens médicaux exercent à la clinique des Cèdres. Ils exercent dans les spécialités suivantes : neurochirurgie, anesthésie, radiologie, psychiatrie et neuropsychiatrie, chirurgie digestive, chirurgie orthopédique, orthopédie, scintigraphie, cardiologie, gastro-entérologie, rhumatologie, pneumologie, chirurgie plastique, physiologie.

Sur l'exercice 2002, la clinique des Cèdres a réalisé un chiffre d'affaires de 49,6 millions d'euros exclusivement en France.

Capio Santé, anciennement groupe Clininvest, a été acquis par le groupe Capio le 1er novembre 2002. La société mère du groupe Capio, Capio AB, est une société de droit suédois, cotée à la bourse de Stockholm depuis octobre 2000.

Le groupe Capio est présent en Suède, au Royaume-Uni, en France, en Norvège, au Danemark, en Finlande et en Suisse. Il est divisé en trois secteurs d'activité : les services d'assistance médicale (soins hospitaliers, consultations externes et médecine du travail), les services de diagnostic (laboratoires et services de radiologie) et les services d'assistance pour le troisième âge (assistance individuelle à domicile et résidences spécialisées). En France, le groupe Capio, au travers de Capio Santé, contrôle 16 cliniques qui fournissent des services médicaux dans les différentes spécialités, dont 2 situées en région Midi-Pyrénées, dans l'agglomération toulousaine plus précisément. La première, la polyclinique du Parc, est une clinique généraliste offrant des soins dans les trois disciplines de court séjour : médecine, chirurgie, obstétrique (ci-après " MCO "). La seconde, la clinique de Beaupuy, est une clinique psychiatrique.

En 2002, le groupe Capio a réalisé un chiffre d'affaires consolidé de 835,6 millions d'euros, dont 735,4 générés par son activité dans l'Espace économique européen. Le chiffre d'affaires généré par les activités du groupe Capio en France s'élève, au titre de l'exercice 2002, à 23,3 millions d'euros (1).

L'opération notifiée consiste en l'acquisition de la totalité du capital de la clinique des Cèdres par le groupe Capio. Ayant pour corollaire le transfert du contrôle exclusif de la clinique des Cèdres au profit du groupe Capio, cette opération constitue donc une opération de concentration au regard de l'article L. 430-1 du Code de commerce.

Compte tenu des chiffres d'affaires précités, cette opération n'est pas de dimension communautaire. Elle est en revanche soumise aux dispositions des articles L. 430-3 et suivants du Code de commerce, relatives à la concentration économique.

II. - La définition des marchés

A. - Les marchés de service

Dans une décision en date du 10 octobre 2002 (2), le ministre de l'Economie a abordé la question de la définition des marchés dans le secteur de la production de diagnostics et de soins en établissement de santé.

Il avait alors admis qu'il n'y avait pas lieu de segmenter l'activité de production de diagnostics et de soins hospitaliers, avec ou sans hébergement, selon les statuts juridiques des établissements de santé. En effet, si les établissements de santé peuvent être juridiquement distingués, selon qu'ils sont établissement de santé public, établissement de santé privé à but non lucratif (3), ou encore établissement de santé privé à but lucratif, et si ces différents statuts influent directement sur l'activité de ces différents établissements de santé, eu égard notamment à l'étendue des missions, aux modalités de fonctionnement, au statut des personnels, aux équipements et aux modes de rémunération, il a été établi que ces établissements étaient bien actifs sur les mêmes marchés.

Les évolutions récentes de la législation applicable viennent au surplus renforcer cette analyse. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (art. 18 à 29) prévoit la généralisation de la tarification à l'activité (" T2A "), ce qui devrait conduire à terme à la convergence des modalités de financement et de tarifs entre secteurs publics et privés, indépendamment du statut juridique des établissements. L'ordonnance de simplification sanitaire du 4 septembre 2003 (4) autorise l'accès des médecins libéraux aux groupements de coopération sanitaire (ci-après " GCS "). Les GCS sont des groupements d'intérêt économique sanitaire qui n'ont pas la qualité d'établissement mais permettent une collaboration entre établissements publics et privés au sein de leurs propres locaux. L'objectif affiché est de faciliter les coopérations sanitaires et les recompositions entre établissements de santé publics et cliniques privées à but lucratif ou non lucratif et répondre à la pénurie de personnel qualifié. Ainsi l'établissement de santé public œuvre-t-il ses locaux aux praticiens libéraux dans des conditions similaires à celles qui régissent l'activité de ces mêmes praticiens au sein des établissements privés.

Les parties estiment qu'elles sont présentes sur les marchés des établissements de santé publics et privés dispensant des soins de courte durée dans les disciplines de médecine, chirurgie et obstétrique. Elles fondent cette segmentation de l'offre de diagnostics et de soins sur deux éléments. D'une part, le Code de santé publique ne distingue que les disciplines ou groupes de disciplines suivants : médecine, chirurgie, obstétrique, gynécologie-obstétrique, psychiatrie, soins de suite ou de réadaptation, soins de longue durée, réanimation. D'autre part, les agences régionales d'hospitalisation (ARH) définissent les besoins dans les secteurs sanitaires pour chacune de ces disciplines pour les répartir ensuite entre établissements : le contingent de lits et de places de chaque établissement de santé est défini et autorisé par disciplines (chirurgie, médecine, psychiatrie...). La clinique des Cèdres serait alors active sur quatre marchés, à savoir : médecine, chirurgie, psychiatrie et soins de suite ou de réadaptation.

a) Les marchés de l'offre de diagnostics et de soins des établissements de santé dans les disciplines " courts séjours " médecine et chirurgie

Dans la décision précitée, le ministre soulignait la possibilité d'une segmentation plus fine des marchés de l'offre de diagnostics et de soins hospitaliers. Il indiquait à cet égard que " si l'attribution du nombre de lits est globale pour chacune des grandes disciplines, l'établissement de santé dispose d'une autonomie certaine pour pourvoir en lits et places chacune des spécialités qu'il offre, dans la limite du contingent global autorisé ".

L'évolution des techniques de soins a en effet conduit à une spécialisation des praticiens, et donc des services. Ainsi, la discipline chirurgie ne peut se concevoir qu'au travers de ses spécialités : chirurgie digestive, urologique, viscérale, chirurgie orthopédique, chirurgie des voies respiratoires, chirurgie ophtalmologique, chirurgie thoracique, chirurgie cardiaque, chirurgie plastique... De même, la discipline médecine recouvre des spécialités telles que l'oncologie, l'hépato-gastro-entérologie, la cardiologie... Toutes ces spécialités ne sont pas substituables, et tous les établissements de santé actifs dans une discipline donnée n'offrent pas nécessairement de soins et diagnostics dans l'ensemble des spécialités médicales de ladite discipline. Un établissement de santé peut n'offrir que l'une ou quelques-unes des spécialités médicales ou chirurgicales.

Certaines spécialités font en outre l'objet d'une autorisation d'activité par les ARH (5). Un établissement de santé ne peut donc pas de son libre choix, même dans le respect du contingent de lits de chirurgie attribués, ouvrir un service de chirurgie cardiaque ou de neurochirurgie. Ces activités doivent être autorisées, pour un temps déterminé, dans la mesure où les ARH ont défini un besoin pour la population locale.

En dehors de ces activités soumises à autorisation, si un établissement peut en théorie ouvrir un nouveau service, il est en réalité confronté à une triple barrière : le respect du contingent de lits par discipline (médecine, chirurgie, obstétrique...), la raréfaction des praticiens spécialistes et des infirmières, et l'investissement lourd que représente l'équipement médical, voire pour certains équipements la nécessité d'obtenir une autorisation.

Il est dès lors possible d'envisager une définition des différents marchés de services de soins comme autant de spécialités médicales dispensées. Sur la base d'une telle segmentation, la clinique des Cèdres serait présente, s'agissant de son activité de court séjour (MCO), sur les marchés suivants :

- en médecine : marchés de l'offre de soins en cardiologie, en pneumologie, en gastro-entérologie, en rhumatologie, en oto-rhino-laryngologie, en stomatologie, en ophtalmologie, en neurologie, en oncologie radiothérapie, en anesthésiologie-réanimation médico-chirurgicale ;

- en chirurgie : marchés de l'offre de soins en neurochirurgie, en chirurgie orthopédique, en chirurgie plastique, en chirurgie gastro-entérologique, en chirurgie digestive, en chirurgie urologique, en chirurgie gynécologique, en chirurgie viscérale, en cardiologie interventionnelle, et en chirurgie ophtalmique.

Pourrait toutefois être envisagé, en se fondant sur ces mêmes éléments (notamment la spécialisation du praticien, qui est en fait entendu à ce moment comme une " spécialisation généraliste " [6], et les spécificités de l'équipement médical nécessaire à la pratique de la " spécialité générale "), un regroupement d'activités homogènes. Certaines spécialités médicales seraient alors entendues de façon plus large. Serait ainsi considéré, par exemple, le groupe " chirurgie orthopédique, traumatologie de l'appareil locomoteur, chirurgie des nerfs périphériques ", activité un peu plus large que la seule chirurgie orthopédique (chirurgie osseuse et articulaire des membres). A l'inverse, un groupe d'activité pourrait entendre une spécialité de façon plus étroite. Alors, la clinique des Cèdres serait présente, s'agissant de ses activités de court séjour, sur les groupes d'activités spécialisées suivants :

- en médecine : marchés de l'offre de diagnostics et de soins en " rhumatologie, traumatismes, infections, traitement orthopédique de l'appareil locomoteur ", en cardiologie, en gastro-entérologie, en " neurologie, traitements orthopédiques du rachis ", en " ORL et stomatologie ", en pneumologie, en " uro-néphrologie ", en " diabète, maladies métaboliques et endocrinologie (hors complications) ", en " chimiothérapie et radiothérapies avec et sans séances ", et en ophtalmologie ;

- en chirurgie : marchés de l'offre de soins en " chirurgie orthopédique, traumatologie de l'appareil locomoteur et chirurgie des nerfs périphériques ", en " neurochirurgie et chirurgie du rachis hors traitements orthopédiques ", en chirurgie viscérale, en " chirurgie ORL, stomato, thyroïde et parathyroïde ", en chirurgie ophtalmique, en " chirurgie vasculaire périphérique, amputations pour troubles vasculaires ou métaboliques ", en " chirurgie gynécologique et sein ", en " chirurgie hépato-biliaire et pancréatique ", en chirurgie urologique, en " chirurgie de l'appareil génital masculin " et en " chirurgie cardio-thoracique, sauf transplantations cardiaques ".

S'il n'apparaît pas nécessaire, au cas présent, de se prononcer sur la pertinence de l'une ou l'autre de ces délimitations des marchés de service, dans la mesure où les conclusions demeurent en tout état de cause inchangées, l'activité des parties sera ci-dessous prise en compte selon une segmentation opérée par groupe d'activités spécialisées au sein des disciplines de médecine et chirurgie, seules concernées par l'opération s'agissant de l'activité de court séjour.

Cependant, il peut être ajouté que la spécialisation toujours accrue des praticiens, en lien avec le perfectionnement des techniques humaines, opératoires et des technologies liées, mais aussi l'évolution actuelle du système de santé en France, pourraient conduire à une segmentation plus fine des marchés de l'offre de diagnostics et de soins hospitaliers. Une certaine " surspécialisation " des praticiens est encouragée par la recherche d'un savoir-faire, d'une habileté technique ; les praticiens s'orientent vers le traitement d'une ou plusieurs pathologies d'une même partie anatomique ou d'un même organe, traitements relevant bien entendu de leur spécialisation originelle, mais pratiqués à l'exclusion de tous autres. Ce phénomène est très observé s'agissant des spécialités chirurgicales. Notamment, les cliniques interrogées exerçant une activité orthopédique importante offrent leur plateau technique à des chirurgiens orthopédistes spécialisés (mains, pieds ou encore genoux), à l'exclusion donc de chirurgiens orthopédistes " généralistes ". De surcroît, l'intégration au plateau technique d'un établissement de santé d'une technologie développée spécifiquement pour une activité augmente d'autant le coût fixe induit par ledit plateau, coût optimisé alors par une mise à disposition plus fréquente de ce même plateau aux " surspécialistes " à qui la technologie est dédiée. C'est d'ailleurs dans ce souci que l'ordonnance de septembre 2003 précitée " œuvre les portes " des établissements de santé publics aux médecins spécialistes libéraux dans le cadre des groupements de coopérations sanitaires.

Ainsi certains établissements de santé n'offrent-ils que certains des soins compris dans une spécialité donnée. En chirurgie orthopédique par exemple, d'aucuns ne pratiquent que des interventions sur le genou.

Enfin, la logique économique induite par la réforme des modes de financement hospitalier et le plan " Hôpital 2007 ", dont le deuxième volet est traduit dans l'ordonnance du 4 septembre 2003 précitée, vient encourager une spécialisation accrue des établissements de santé. Le système de tarification à l'activité (T2A) repose sur le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). Le PMSI consiste en un recueil d'informations administratives (âge, durée de séjour...) et médicale (diagnostic, actes pratiqués...) sur chaque séjour de patient réalisé dans un établissement de court séjour (MCO). Ces informations sont codées à partir de deux classifications : l'une pour les diagnostics, l'autre pour les actes pratiqués. Les résumés de sortie anonymisés (RSA) transmis aux ARH sont répartis entre des groupes homogènes de malades (GHM) comportant des caractéristiques économiques (coût et durée du séjour) et médicales (motif médical du séjour, actes pratiqués) proches. Grâce à la comptabilité analytique de plusieurs dizaines d'établissements répartis sur l'ensemble du territoire, un coût moyen est calculé pour chaque GHM. Le système de tarification introduit par la T2A est donc basé sur un " mécanisme de concurrence par comparaison " (yardstick competition), dont l'efficacité repose sur la possibilité pour le régulateur de disposer d'un nombre suffisant de points de comparaison. De ce point de vue, une concentration excessive du marché, en ce qu'elle vient réduire les possibilités de comparaison et accroître l'asymétrie d'information entre le régulateur et le régulé, au profit de ce dernier, peut en elle-même constituer une atteinte à la concurrence. Cette problématique peut toutefois être au cas d'espèce écartée d'emblée, dans la mesure où l'opération de concentration n'a qu'un impact infinitésimal sur les possibilités de comparaison de performance des différents établissements au plan national.

Chaque structure fait face, pour une activité donnée, à un prix établi en fonction des performances de l'ensemble des établissements. Cependant ladite activité, mesurée en GHM, n'aboutit pas réellement à une classification des " pathologies " mais plutôt à une classification des séjours hospitaliers. Ainsi, peuvent être regroupés dans une même classe des séjours relevant de pathologies différentes. Partant, les établissements de santé devraient logiquement se concentrer sur ce qu'ils " savent le mieux faire " afin d'optimiser au mieux leurs coûts fixes et, de fait, autoréguler leur offre de diagnostics et de soins. Les établissements de santé vont en toute logique privilégier l'attribution de leurs lits autorisés sur chaque discipline MCO aux spécialités leur garantissant le meilleur taux d'occupation et une durée moyenne de séjour optimisée par une organisation interne adéquate. Pour ce faire, ils devraient donc maximiser la mise à disposition de leurs plateaux techniques aux praticiens spécialistes susceptibles de se voir adresser par le réseau des médecins de ville une " patientèle " importante, praticiens reconnus pour leur savoir-faire quant au traitement d'une pathologie donnée.

Aussi, il apparaît légitime de s'interroger sur la pertinence d'une segmentation plus fine selon la spécialisation observée chez les praticiens et dans l'offre même des établissements.

Pour autant, il n'est pas nécessaire, au cas présent, d'énumérer toutes les spécialités concernées par l'opération, ni même de les délimiter précisément dans la mesure où, quelle que soient les définitions de marchés de l'offre de diagnostics et de soins des établissements de santé dans le cadre de leurs activités de court séjour, les conclusions de l'analyse demeureront inchangées. Sera tout de même observé, lors de l'analyse concurrentielle, l'impact de l'opération sur les différents groupes d'activité évoqués, ainsi que sur le segment " interventions sur le genou " du groupe d'activité " orthopédie, traumatologie de l'appareil locomoteur, chirurgie des nerfs périphériques ".

b) Les marchés de l'offre de diagnostics et de soins psychiatriques des établissements de santé

L'offre de diagnostics et de soins psychiatriques des établissements de santé est régulée par les ARH, distinctement des autres disciplines que sont la médecine, la chirurgie, l'obstétrique ou encore les soins de suite et de réadaptation. Il convient en outre de préciser que la tarification à l'activité n'est pas opposable au financement des activités psychiatriques.

La partie notifiante considère que cette discipline ne saurait être segmentée selon ses diverses spécialités. A l'appui de cette considération, elle argue que les études universitaires de psychiatrie sont des études générales et un étudiant ne peut se spécialiser dans une activité psychiatrique en particulier. Ainsi, tout psychiatre est-il qualifié pour soigner l'ensemble des pathologies psychiatriques.

Pour autant, si l'offre ne se distingue pas par une spécialisation statutaire des médecins-psychiatres (7), il peut être observé une spécialisation de certains établissements de santé, répondant à des situations de crise, par exemple, en assurant un premier accueil avant d'orienter les patients vers un autre établissement de santé.

La partie notifiante convient cependant qu'au sein de la discipline de psychiatrie, la psychiatrie générale (pour les adultes) et la psychiatrie infanto-juvénile (pour les enfants et les adolescents) peuvent être distinguées. En effet, les soins offerts aux adultes diffèrent significativement de ceux offerts aux enfants et aux adolescents. A ce titre, il est important de noter que les ARH distinguent, dans le cadre de la régulation de l'offre qu'elles opèrent, la psychiatrie générale et la psychiatrie infanto-juvénile.

S'il n'apparaît pas nécessaire, dans le cas présent, de définir précisément les marchés de l'offre de diagnostics et de soins psychiatriques des établissements de santé dans la mesure où, quelle que soit la délimitation retenue, les conclusions de l'analyse demeureront inchangées, l'impact de la présente opération sera observé sur le segment de la psychiatrie générale, seul segment sur lequel les parties à la concentration sont actives.

Enfin, s'agissant des activités des établissements de santé en soins de suite et de réadaptation, activités dites de moyen séjour, il n'apparaît pas nécessaire de s'interroger en l'espèce sur leur délimitation dans la mesure où l'acquéreur n'est pas présent sur l'activité.

B. - Les marchés géographiques

Dans la décision du 10 octobre 2002 précitée, le ministre, se fondant sur les instruments de régulation dévolus aux ARH, avait retenu une délimitation locale, au plus régionale, s'agissant des marchés de l'offre de diagnostics et de soins des établissements de santé MCO. Que l'ordonnance de septembre 2003 ait supprimé la " carte sanitaire " ne modifie pas la philosophie de la régulation de l'offre de soins hospitaliers des ARH. Ces dernières raisonnent aujourd'hui en " territoire de santé ", instrument plus souple que la carte sanitaire.

Aux termes de l'article R. 712-5 du Code de la santé publique, " selon la nature et l'importance des installations, équipements ou activités de soins correspondant aux besoins de la population, les zones sanitaires sont constituées soit par l'ensemble du territoire, soit par une région ou un groupe de régions, soit par un secteur sanitaire ou un secteur psychiatrique, soit par un groupe de secteurs sanitaires ou de secteurs psychiatriques ".

Les marchés de l'offre de soins hospitaliers en établissements de santé publics et privés, avec ou sans hébergement, sont donc, à quelques rares exceptions près, des marchés locaux. Le périmètre de ce marché local est fonction du marché de l'offre de soins étudié.

Il n'est toutefois pas nécessaire au cas d'espèce, de les délimiter avec plus de précision. Les parties à la concentration étant actives en Midi-Pyrénées sur la seule agglomération toulousaine, l'analyse portera sur les activités de diagnostics et de soins des établissements de santé concernés dans le département de la Haute-Garonne.

III. - Analyse concurrentielle

En région Midi-Pyrénées, les parties à la concentration sont toutes deux actives sur les seules disciplines de médecine, chirurgie et psychiatrie.

A. - Les marchés de l'offre de diagnostics et de soins des établissements de santé dans les disciplines " courts séjours " médecine et chirurgie

Il est recensé, en 2001, 84 établissements de santé MCO en Midi-Pyrénées, dont 70 offrent des diagnostics et soins en médecine, et 53 en chirurgie. Le département de la Haute-Garonne compte pour sa part 22 établissements de santé MCO, dont 17 offrant des soins en médecine et 15 en chirurgie (8).

S'agissant de la discipline de médecine, 5 775 lits et places sont autorisées au niveau régional, dont 2 559 sur le département de la Haute-Garonne. La clinique des Cèdres dispose quant à elle de 139 lits et places de médecine, soit 2,4 % des lits et places du contingent régional et 5,4 % des lits et places du contingent départemental. Quant à Capio Santé, il exploite, au travers de la clinique du Parc, 57 lits et places de médecine, soit 1 % du contingent régional et 2,2 % du contingent départemental. Le nouvel ensemble disposera donc de l'autorisation d'exploiter 196 lits et places de médecine, soit 3,4 % du contingent régional et 6,6 % du contingent départemental.

S'agissant de la discipline de chirurgie, 4 889 lits et places sont autorisées au niveau régional, dont 2 390 sur le département de la Haute-Garonne. La clinique des Cèdres dispose de 199 lits et places de chirurgie, soit 4,1 % des lits et places du contingent régional et 8,3 % des lits et places du contingent départemental. Quant à Capio Santé, il exploite, au travers de la clinique du Parc, 123 lits et places de chirurgie, soit 2,5 % du contingent régional et 5,1 % du contingent départemental. Le nouvel ensemble disposera donc de l'autorisation d'exploiter 322 lits et places de chirurgie, soit 6,6 % du contingent régional et 13,4 % du contingent départemental.

L'observation de l'impact de la concentration sur chacune des spécialités médicales, ou groupe d'activités spécialisées composant la discipline de médecine, ainsi que sur chacune des spécialités de la discipline chirurgie, a nécessité un retraitement des données issues du PMSI. La partie notifiante proposait une évaluation reposant sur la production de points ISA (indice synthétique d'activité). Mais une telle méthode ne peut être retenue. En effet, la valeur du point ISA, dégagée après traitement des données PMSI pour pondérer l'allocation des établissements de santé, obéit à un mode de calcul différent selon le statut juridique de l'établissement de santé considéré. En effet, ainsi qu'il est rappelé dans le rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale de septembre 2002, " pour les cliniques privées, la valeur du point ISA n'est pas calculée à partir du budget (et donc des coûts) des établissements, mais à partir des dépenses remboursées par l'assurance maladie aux établissements : la valeur du point ISA des établissements sous dotation globale (9) et des autres établissements n'est donc pas comparable ". Afin de comparer l'activité par groupe d'activités spécialisées de chacun des établissements de santé de la région, l'ARH de Midi-Pyrénées a validé la méthode de retraitement des données suivantes (10). A partir de la base des résumés de sortie anonymisés (RSA) de la région, il a été opéré, dans un premier temps, un classement par fréquence décroissante au sein de chaque groupe homogène de malade (GHM) des diagnostics principaux, des diagnostics associés et des actes classants et non classants. Ensuite les GHM ont été répartis dans les groupes d'activités spécialisées en fonction des diagnostics les plus fréquents pour les GHM médicaux dans les spécialités médicales et des actes les plus fréquents pour les GHM chirurgicaux dans les spécialités chirurgicales. Enfin ont été regroupés, aux fins de l'observation de la position des parties sur les segmentations opérées au sein des groupes d' activités spécialisées, les GHM qui distinguaient une même catégorie d'intervention selon l'âge et/ou la survenance de complication majeure, distinction utile pour une tarification plus proche du coût de revient réel de l'intervention, mais qui ne peut constituer une nouvelle segmentation de marché.

Parmi les groupes d'activités spécialisées de la discipline de médecine concernés, l'opération a pour corollaire un chevauchement entre les parties conduisant à une part de l'activité dans l'activité départementale considérée supérieure à 10 %, sur le seul groupe d'activité " rhumatologie, traumatismes, traitements orthopédiques de l'appareil locomoteur ". Sur ce groupe, l'activité de la clinique des Cèdres représente 8,9 % de l'activité départementale des établissements de santé. Pour sa part, Capio Santé réalise, au travers de la clinique du Parc, 7,1 % de l'activité sur le groupe considéré, au niveau départemental. Le nouvel ensemble réalisera donc 16 % de l'activité " rhumatologie, traumatismes, traitements orthopédiques de l'appareil locomoteur ". L'essentiel de l'activité considérée sur le département de la Haute-Garonne est réalisé par le centre hospitalier régional universitaire (CHRU), à hauteur de 60,2 % de ladite activité. Les autres principaux opérateurs sur le département sont la clinique Pasteur (6,6 %), la Nouvelle clinique de l'Union (5,8 %) et la clinique Saint-Jean Languedoc (2,7 %).

Parmi les groupes d'activités spécialisées de la discipline de chirurgie concernés, l'opération conduit à une part de l'activité dans l'activité départementale considérée supérieure à 10 % sur 6 d'entre eux, à savoir " chirurgie orthopédique, traumatologie de l'appareil locomoteur, chirurgie des nerfs périphériques ", " chirurgie viscérale ", " chirurgie ORL, stomato, thyroïde et parathyroïde ", " chirurgie ophtalmologique ", " chirurgie hépato-biliaire et pancréatique " et enfin " pose de stimulateurs cardiaques ".

Sur ces six groupes, l'opération n'entraîne une addition de part dans l'activité supérieure à 25 % que sur la seule activité " chirurgie orthopédique, traumatologie de l'appareil locomoteur, chirurgie des nerfs périphériques ".

Sur les 15 établissements de santé actifs dans la discipline de chirurgie dans le département, seuls 11 ont une activité dans le groupe " chirurgie orthopédique, traumatologie de l'appareil locomoteur, chirurgie des nerfs périphériques ", mais pour 5 d'entre elles, la part de leur activité sur ce groupe dans l'activité du département est résiduelle (inférieure à 3 %). Sur ce groupe, l'activité de la clinique des Cèdres représente 21,2 % de l'activité départementale des établissements de santé. Pour sa part, Capio Santé réalise, au travers de la clinique du Parc, 7,7 % de l'activité sur le groupe considéré, au niveau départemental. Le nouvel ensemble réalisera donc 28,9 % de l'activité " chirurgie orthopédique, traumatologie de l'appareil locomoteur, chirurgie des nerfs périphériques " sur le département de la Haute-Garonne et deviendra le premier opérateur départemental (et régional) sur l'activité considérée, devant le CHRU (26,7 %) et la nouvelle clinique de l'Union (19,1 %).

Le groupe d'activités spécialisées " chirurgie orthopédique, traumatologie de l'appareil locomoteur, chirurgie des nerfs périphériques " comprend des actes opératoires, effectués par des chirurgiens orthopédistes, sur la main et le poignet, la hanche et le fémur, le genou, le pied, les membres... L'activité des opérateurs sur ce groupe est très hétérogène selon la partie anatomique concernée. Ainsi la clinique des Cèdres pratique-t-elle 46,6 % des interventions sur le genou sur la zone concernée, mais moins de 8 % des interventions sur la hanche et le fémur et seulement 10,7 % des interventions sur le pied. Si l'on distingue les interventions sur le genou des autres interventions regroupées au sein du groupe d'activités spécialisées, il est observé que le nouvel ensemble réalisera 54,6% de l'activité, devant la nouvelle clinique de l'Union (13,5 %), le CHRU (12,2 %), et la clinique Ambroise-Paré (11) (8,2 %).

Mais si la nouvelle entité dispose, suite à l'opération, d'une position forte, voire très forte selon la segmentation des activités concernées opérées, il convient de souligner à nouveau qu'elle s'exerce dans un secteur d'activité très réglementé, et régulé de surcroît.Ainsi, quelle que soit la position de la nouvelle entité, ou d'un quelconque autre établissement ou groupe d'établissements de santé, la tarification des actes, traduits en nombres de groupe homogène de séjour (GHS) (12) dont la valeur unitaire est définie au niveau national (13), s'impose indistinctement à tous les établissements de santé ; nul établissement de santé ne peut prétendre à un " meilleur " remboursement par les caisses d'assurance maladie des actes pratiqués. C'est par ailleurs la logique économique initiée par la T2A, couplée à la régulation opérée par les ARH, qui incite les établissements de santé à se regrouper pour mieux se spécialiser. Cette spécialisation a pour double ambition d'optimiser les coûts fixes, notamment les coûts induits par l'investissement dans des plateaux techniques performants, et de palier la pénurie de praticiens médicaux, spécialisés notamment.

La question de l'impact de la concentration projetée sur la facturation aux patients des actes par les praticiens médicaux peut néanmoins être soulevée. En effet, la majeure partie des praticiens spécialistes n'est pas salariée par les cliniques ; leur exercice fait l'objet d'un contrat de refacturation par les cliniques. Les refacturations au corps médical représentent ce que l'on appelle communément " les redevances ", à savoir les montants prélevés par les cliniques sur les honoraires des praticiens en contrepartie de la mise à disposition de certaines prestations, de type locaux de consultation, gestion des honoraires, mises à disposition de personnels, de matériels de bloc opératoire spécifiques, de prestations de fonctionnement courantes (téléphone, blanchisserie, consommables de soins...). En 2000, le chiffre d'affaires provenant de la refacturation au corps médical par les cliniques représente 4,2 % de leur chiffre d'affaires global. Une augmentation du taux de refacturation prévu par contrat entre une clinique et les praticiens y exerçant peut être l'un des leviers permettant une croissance du chiffre d'affaires de la clinique concernée. Et une telle augmentation peut avoir pour corollaire une répercussion de cette augmentation sur le patient. En effet, le praticien peut légitimement décider de répercuter cette hausse sur les honoraires auxquels il prétend, même si dans le cadre de la convention " honoraires libres " à laquelle il est partie, il est tenu de fixer ses honoraires " avec tact et mesure ".

Toutefois, une hypothétique hausse des refacturations doit être contrebalancée par la problématique du recrutement des praticiens.Le niveau de redevances est en effet un moyen pour les directions des cliniques d'attirer et de retenir les praticiens au sein de leurs établissements, et partant, un moyen de développement des pôles de compétences et de leur notoriété. Enfin, dans le cadre des groupements de coopération sanitaire, le plan " Hôpital 2007 " œuvre l'accès des praticiens libéraux aux établissements publics, qui pratiqueront à leur tour la refacturation et interviendront alors dans la concurrence que se livre les établissements de santé en vue d'attirer les praticiens de renom.

Il peut donc être conclu, au regard de l'ensemble de ces éléments, que la concentration projetée n'est pas susceptible de porter atteinte à la concurrence sur les marchés de l'offre de diagnostics et de soins des établissements de santé dans les disciplines de médecine et de chirurgie.

B. - Les marchés de l'offre de diagnostics et de soins psychiatriques des établissements de santé

Ainsi qu'énoncé précédemment, l'analyse portera sur le segment " psychiatrie générale " de l'offre de diagnostics et de soins psychiatriques en établissement de santé, seul segment sur lequel les parties à la concentration sont présentes sur la zone géographique considérée.

En région Midi-Pyrénées, l'ARH autorise 5 044 lits de psychiatrie générale. Capio Santé, au travers de la clinique de Beaupuy, dispose de 158 lits, la clinique des Cèdres dispose pour sa part de 125 lits. Le nouvel ensemble exploitera donc 283 lits de psychiatrie générale, soit 5,6 % des lits autorisés en Midi-Pyrénées.

Sur le département de la Haute-Garonne, l'ARH contingente le nombre de lits dévolus à la psychiatrie générale à 1 747. Le nouvel ensemble disposera donc de l'autorisation d'exploiter 16,2 % des lits de psychiatrie générale du département, contre 24 % pour le CHRU (CHU de Toulouse et CHU Marchant) et 18,3% pour la clinique du château de Seysses. Cinq autres établissements disposent chacun de plus de 6 % des lits dévolus à la psychiatrie générale dans le département.

L'opération n'est donc pas de nature à porter atteinte à la concurrence sur le segment " psychiatrie générale " de l'offre de diagnostics et de soins psychiatriques en établissement de santé considéré au niveau départemental, et a fortiori, sur les marchés de l'offre de diagnostics et de soins psychiatriques en établissement de santé.

Il convient enfin d'analyser les incidences de l'opération envisagée sur la relation qu'entretiendrait la nouvelle entité avec ses fournisseurs.

Dans le secteur hospitalier privé, les achats auprès des fournisseurs sont réalisés soit directement par les établissements, soit par l'intermédiaire ou après l'intervention de centrales d'achat. Les principales centrales d'achat intervenant dans le secteur de la santé sont :

- la centrale d'achat d'hospitalisation privée et publique (CAHPP). Elle est la centrale de référencement la plus importante du secteur de la santé. Créée en 1977, la CAHPP compte 1 057 établissements de santé privés et publics adhérents, dont 573 " MCO ". Elle couvre 27 régions et traite avec 585 fournisseurs répartis dans toutes les disciplines touchant à l'hospitalisation, à destination des services de soins (consommables et dispositifs médicaux, ligatures et sutures, pharmacie-médicaments, solutés massifs, hygiène, désinfection) et également pour les services logistiques (restauration, économat) ;

- la centrale d'achat, de conseil et d'information des cliniques (CACIC). Créée en 1976, la CACIC regroupe aujourd'hui un millier d'adhérents, constitués d'établissements de santé privés et publics. Elle traite avec un peu plus de 300 fournisseurs, répartis dans les secteurs suivants : spécialités pharmaceutiques, dispositifs médicaux, matériel biomédical, économat, restauration.

Les parties à la concentration sont toutes deux affiliées à la centrale d'achat CAHPP. L'opération n'est donc pas susceptible de créer un renforcement de la puissance d'achat de ladite centrale.

Par ailleurs, les établissements de santé sont libres de négocier des contrats plus spécifiques concernant leur approvisionnement en équipements médicaux et principes actifs pharmaceutiques, mais également leur approvisionnement pour la restauration, le linge, la sous-traitance biomédicale, les assurances et prévoyance.

Si l'opération peut avoir un impact sur les liens contractuels actuels de la clinique des Cèdres, il convient de souligner que, dans le secteur de la santé, les fournisseurs pharmaceutiques ou équipementiers sont très concentrés, et ce à l'échelon mondial. Ils ont un poids économique très important, sans aucun rapport avec ce que peut représenter le regroupement des établissements de santé qui existe actuellement en France, que ce regroupement soit structurel ou contractuel. L'intégration de la clinique des Cèdres au sein du groupe Capio Santé n'est pas de nature à créer un renforcement significatif de la puissance d'achat de la nouvelle entité.

En conclusion, il apparaît, au regard de l'ensemble des éléments développés, que l'opération notifiée n'est pas de nature à porter atteinte à la concurrence sur les différents marchés concernés. Je vous informe donc que j'autorise cette opération.

Je vous prie d'agréer, Maîtres, l'expression de ma considération distinguée.

(1) Ce montant correspond au chiffre d'affaires réalisé par Capio Santé sur les seuls mois de novembre et décembre 2002. Capio Santé n'étant pas consolidé avant cette date. Le chiffre d'affaires réalisé par Capio Santé, anciennement Clininvest, s'élève, sur l'ensemble de l'exercice 2002, à 131 millions d'euros.

(2) Lettre d'autorisation de l'acquisition de l'hôpital clinique Claude Bernard par Santé Finance, publiée au BGCCRF n° 5 du 20 mai 2003.

(3) Catégorie au sein de laquelle cohabitent deux statuts différents : les établissements de santé privés à but non lucratif participant au service public (dits " PSPH ") et ceux qui sont dits " ne participant pas au service public ".

(4) Ordonnance n° 200-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation administrative et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation.

(5) Les activités de soins soumises à autorisation sont la transplantation d'organes et greffe de moelle, le traitement des grands brûlés, la chirurgie cardiaque, la neurochirurgie, l'accueil et le traitement des urgences, la réanimation, l'utilisation diagnostique et thérapeutique de radioéléments, le traitement des affections cancéreuses par rayonnement ionisant haute énergie, la néonatalogie et la réanimation néonatale, le traitement de l'insuffisance rénale chronique, l'activité clinique de procréation médicalement assistée et le diagnostic prénatal, et enfin la réadaptation fonctionnelle.

(6) Par exemple, le chirurgien orthopédiste est ici entendu comme un généraliste de la chirurgie orthopédique, à distinguer donc du chirurgien généraliste, qui " n'existe " pour ainsi dire plus, mais aussi du chirurgien de la main, qui est un spécialiste dans la spécialité plus large de chirurgie orthopédique.

(7) Il convient ici de souligner que la psychiatrie est déjà en soi une spécialité médicale, au même titre que la spécialité médicale de cardiologie, ou de radiologie par exemple.

(8) La seule agglomération de Toulouse, entendue selon la délimitation de la carte sanitaire qui prévalait alors, dispose de 20 établissements de santé MCO sur les 22 du département. L'agglomération toulousaine, avec près de 25 % des établissements de santé de la région, représente 40 % du volume de séjour hospitalier sur la région.

(9) A savoir, les établissements de santé publics et les établissements de santé privés à but non lucratif participant au service public hospitalier.

(10) Initiée par le docteur Jean Ruiz, responsable du département d'information médicale du centre hospitalier d'Albi.

(11) Contrôlée par le groupe Santé Finance.

(12) Les GHS sont la traduction tarifaire des GHM, à chaque GHM correspond un GHS distinct équivalent.

(13) Dans le nouveau cadre de la T 2 A.